主诉 病史

患者，女性，68岁，因“因反复胸闷心悸7年，加重3月”入院，患者7年前开始反复胸闷心悸，出现双下肢水肿，夜间平卧不能，偶有咳嗽咳痰，为白色泡沫痰，质地较清，患者长期服用利尿剂治疗，症状控制科，3月前患者于当地医院住院治疗，行心超提示“二尖瓣前叶脱垂伴轻中度反流，左房增大”，并予泰嘉50mg抗血小板，控制心室率、营养心肌、利尿治疗后患者症状有所缓解，现患者为进一步诊治入住我科。发病以来患者进食可，胃纳欠佳，大小便正常。追问病史：患者15年前曾因咳嗽、胸闷、心悸诊断为“缩窄性心包炎”，并行手术治疗。有糖尿病病史3年，一直口服阿卡波糖及甘精胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。2000年在外地行缩窄性心包炎剥脱术。已婚已育。已绝经。

查体 辅查

查体：血压：113/64mmHg，神志清楚，精神差，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率78次/分，律不齐，声音强弱不等，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：CRP、血常规、心肌蛋白与心肌酶普等未见明显异常 尿白蛋白比肌酐：13.59↑ 餐后2小时血糖：16.52mmol/l 糖化血红蛋白： 8.4↑％ 胸片：胸部术后改变，两肺纹理增多模糊，右侧胸腔积液，左肋膈角未包全，心影增大。

诊断 处理

诊断：1、二尖瓣脱垂（前叶） 2、心房颤动 3、心功能III级 4、缩窄性心包炎（术后） 5、2型糖尿病 6、肾功能不全 7、胸腔积液 治疗：入院后完善相关辅助检查，并给予螺内酯及托拉塞米利尿，地高辛强心，美托洛尔控制心室率，阿卡波糖及甘精胰岛素控制血糖，泰嘉抗血小板聚集、万爽力改善心肌代谢等对症治疗。请心外科会诊：该患者手术指征明确，但手术风险较大，可转科进一步治疗。避免情绪激动及劳累、受凉，劳逸结合，低盐低脂糖尿病饮食。

随访 讨论

坚持规范化用药，出院后如有不适，及时至心内科门诊随访；定期复查血常规、肝肾功能、电解质、DIC、心超等；患者有糖尿病病史，建议内分泌科随访，调整指导用药，因患者的肾功能不全，建议肾内科随诊；因患者的胸片示：两肺纹理增粗模糊，右侧胸腔积液，建议呼吸科门诊就诊。