T2DM晚餐前血糖比午餐后血糖高的原因及治疗-医联

主诉病史

患者男，57h岁，因”多饮、多尿12年，双眼视物模糊，四肢麻木8年，加重伴乏力、双下肢浮肿10天”入院。糖尿病12年，无糖尿病家族史，既往服用中药降糖，血糖控制差。

查体辅查

入院查：血压 160/80mmHg，体重55kg，BMI 20.5kg/m2，消瘦明显，尿微量白蛋白54.25μg/mL（0.82-16.81），血浆白蛋白34g/L，空腹血糖18mmol/L，尿糖4+，HbA1c 7.8%，空腹C肽0.51ng/ml，TC 6.81mmol/L，TG 3.80mmol/L，HDL-C 1.06mmol/L，LDL-C 4.21mmol/L，BUN 15.43mmol/L，血β2微球蛋白2.9ng/L（1.3-1.98），尿β2微球蛋白3.24ng/L（0.02-0.16）。

诊断处理

诊断2型糖尿病，糖尿病肾病，视网膜病变3期，高血压2级极高危，低蛋白血症。给予门冬胰岛素+地特胰岛素“三短一长”强化治疗方案，联合阿卡波糖，但出现晚餐前血糖较午餐后高的现象。

随访讨论

1.临床上如何解释黄昏现象，该如何调整该患者治疗方案？ 2.临床上使用胰岛素泵的病人（如ICU昏迷，鼻饲流食每日5餐），该如何设置基础量及餐前量？如何监测血糖？ 3.重病人需要静脉输葡萄糖或氨基酸、脂肪乳时，已经按每2-4g糖+1u胰岛素对抗，但每次输入后血糖会明显增高，这种情况该怎样调整胰岛素方案？患者年龄不大，但已合并多种并发症，存在高血脂、高血压等多种危险因素。HbA1c 7.8%，空腹血糖18mmol/L，糖化与点血糖不匹配，在确保检测正确的情况下应考虑是否存在夜间低血糖，最好能做全天动态血糖监测，如果做不了，可选择多点血糖监测，全天7-8次，如空腹、三餐前后及凌晨。患者BUN、Cr、尿蛋白都很高，说明肾功能损害已进入到Ⅳ期，进一步发展可能会到尿毒症阶段。治疗方面，由于患者合并多种心血管危险因素，代谢综合征，首先应该用胰岛素控制好血糖，并降压、调脂，以避免心血管事件出现。建议做颈动脉超声，下肢ABI，若颈动脉超声显示壁层比较厚，ABI比较低，说明心血管有问题。 1.患者晚餐前血糖比午餐后血糖高，并不叫黄昏现象。而是由于患者的基础血糖没有控制好，加上门冬胰岛素为速效胰岛素类似物，起效快，作用时间较短，能有效控制餐后血糖，但对下一餐前的血糖控制有所欠缺。可以考虑换成人胰岛素或者门冬胰岛素30或50每天2次。目前临床上比较常见的两个现象为：①somogyi现象：由于胰岛素用量过多，出现夜间低血糖，反跳性造成次日清晨空腹血糖过高。表现为空腹血糖很高，糖化血红蛋白不高，此时应减少胰岛素用量。②Dawn现象，即黎明现象：夜间升糖激素作用较多，胰岛素作用比较弱，造成早上凌晨4-5点时血糖开始慢慢升高，此时应增加胰岛素用量。患者血糖控制不好有几个原因：①主要是胰岛素剂量调整应保证空腹血糖水平在正常范围。②如果出现某一点血糖高，某一点血糖低，应采用少吃多餐的饮食，同时增加口服药，如阿卡波糖、二甲双胍，并建议在血糖高的时间段进行运动。③并发症较多，病程比较长，器官功能损伤较重的患者，血糖控制目标可以放宽，尽量接近正常水平即可。 2.如果鼻饲规律，可以每隔一天监测血糖，测7-8次。在血糖监测的基础上，胰岛素泵的使用原则是基础用量较大，餐前量可以较小。血糖控制应该放宽，空腹血糖可<10 mmol/L，餐后血糖<15 mmol/L，一定不能出现低血糖。 3.总原则为每2-4g糖+1u胰岛素，但由于每个人胰岛素抵抗情况不同，并不是所有患者都按总原则进行，应个体化调整。①比较胖的患者，可以1-1.5g糖+1u胰岛素；偏瘦的患者，可以4-6g糖+1u胰岛素。②如果基础血糖比较高，胰岛素浓度就应该较大。③如果年龄偏大，胰岛素浓度应放宽，使血糖水平高一点。④如果监测比较频繁，胰岛素浓度可以放大。