是否手术？这是个问题。-医联

主诉病史

45岁女性，主诉：月经量多3年现病史：3年前无明显诱因出现月经量增多，伴凝血块，量多时每日用10余片夜用卫生巾，月经首日伴轻微腹痛，可忍受，无发热，无头晕眼花等不适，曾在我院门诊就诊，予宫内放置曼月乐治疗，经量明显减少，3月22日我院门诊复诊，妇检发现曼月乐下移，予行取环术，取环后阴道出血持续1月，淋漓不尽，无发热，无尿频尿急尿痛等不适，4月8日门诊复诊，复查B超示：子宫肌层回声增粗并结节样改变，考虑腺肌瘤或肌瘤可能，血HGB62g/L，建议住院手术未同意，予口服多糖铁软胶囊纠正贫血，4月22复查血HGB 54g/L，再次建议住院手术，今为系统治疗来住院，遂门诊拟“1.子宫腺肌症 2.重度贫血”收入我科。入院症见：神清，精神可，贫血貌，无阴道流血，无腹痛，无心悸、胸闷等不适，睡眠胃纳可，二便正常。既往史：不规律治疗类风湿5年。否认冶游史。对青霉素过敏。

查体辅查

查体：生命体征平稳，贫血貌，无关节变形，无皮疹，无口腔溃疡，无关节肿胀压痛。辅助检查：2016-04-08本院B超示：子宫前位，体积呈球形增大，形态欠规则，肌层回声增粗不均，前壁见一大小约 5.2×5.0×5.1cm稍低回声结节，边界欠清。提示：子宫肌层回声增粗并结节样改变，考虑腺肌瘤或肌瘤可能。 2016-04-08本院血HGB62g/L。 2016-04-22本院血HGB54g/L。入院后查：“梅毒螺旋体抗体定量: 31.90C.O.I.，梅毒血清反应素试验: 血清1：4有反应性，梅毒抗体凝集试验: 阳性（＋）”，丙肝抗体定量: 72.50C.O.I.，肝功能：白蛋白: 29.9g/L，前白蛋白: 0.088g/L，球蛋白: 47.6g/L。凝血四项、大便常规+潜血、电解质、肾功能、空腹葡萄糖均未见明显异常。血常规：白细胞总数: 2.63x10^9/L，红细胞总数: 2.39x10^12/L，血红蛋白浓度: 53g/L，红细胞压积: 0.21，RBC平均血红蛋白量: 22.2pg，RBC平均血红蛋白浓度: 254g/L，血小板总数: 112x10^9/L，粒细胞百分数: 60.4%，淋巴细胞百分数: 22.1%。

诊断处理

入院后予输血，并预行子宫切除术，考虑类风湿情况，请我科会诊，因未规律治疗5年关节未变形，且对称性关节肿痛包括了远端指间关节，有球蛋白明显增高，梅毒试验阳性，考虑类风湿不一定成立，不排除狼疮，建议进一步完善相关检查。复查血常规：白细胞总数: 3.43x10^9/L，红细胞总数: 2.96x10^12/L，血红蛋白浓度: 71g/L，血小板总数: 96x10^9/L，快速C-反应蛋白<5mg/L。血沉: 133mm/h。降钙素原: 0.05ng/ml。风湿三项：类风湿因子: >650IU/mL。免疫5项：免疫球蛋白G: 28.730g/L，免疫球蛋白M: 4.160g/L，补体4: 0.064g/L。间接抗人球蛋白试验:Coomb’s 阳性，直接抗人球蛋白试验:CoombS 阴性。肌酸激酶未见明显异常。贫血三项：铁蛋白：45.67ng/ml，叶酸：3.7ng/ml。CCP（+）。ANA：核均质型（1:1000）。ENA抗体、dsDNA均阴性。外周血细胞形态：白细胞数大致正常，部分粒细胞可见中毒颗粒；部分红细胞中央淡染区扩大；血小板不少，散在分布为主，可见大血小板。抗磷脂抗体（+）。嘱患者先生行梅毒检查。考虑诊断：1.系统性红斑狼疮合并抗磷脂综合征？ 2.重度贫血 3.子宫腺肌症 4.丙型肝炎？治疗：甲强龙40mg 每日一次口服补铁，羟氯喹，抗骨松护胃。

随访讨论

治疗10天复查：白细胞总数: 6.45x10^9/L，血红蛋白浓度: 85g/L，血小板总数: 203x10^9/L，粒细胞百分数: 56.8%，快速C-反应蛋白:CRP <5mg/L。血沉: 85mm/h。类风湿因子: 896.4IU/mL。肝功能：白蛋白: 35.6g/L。体液免疫：免疫球蛋白G:IgG 21.060g/L，免疫球蛋白M:IgM 3.380g/L，补体4:C4 0.102g/L。实体上升，贫血好转，血小板上升，因考虑患者月经来临，出血量大，请妇科会诊是否近期切除子宫。讨论：患者有子宫腺肌症，会大量出血，目前合并狼疮，狼疮未完全控制，是否尽早手术？还是等病情控制后手术？或者患者已近绝经期，是否用妇科激素治疗使月经停止，更好呢？