主诉 病史

患者 男 60岁 主 诉：体检发现右肺下叶背侧结节4年，偶咳少量白粘痰 现病史：患者4年前体检发现结节，偶咳少量白粘痰，15年12月查CT提示左肺上叶叶间胸膜下结节影（3im30），右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影。右肺下叶（3im36)小结节影。右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，较前略增大、变实；新见右肺下叶小结节影；左肺叶间胸膜下结节影，大致同前；双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影，大致同前；双肺气肿，大致同前；左侧第5肋骨局部片状高密度影，同前。16年1月外院予口服抗生素（具体不详）后于16年3月查CT:右肺尖及双上叶纵隔旁可见肺大泡影，左肺上叶叶间胸膜下结节影（3im42），右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影。与2015-12-29本院老片比较：右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，较前略增大，肺癌不除外；原片右肺下叶小结节影，本次显示欠清；左肺叶间胸膜下结节影，大致同前；双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影，较前明显；双肺气肿，大致同前；左侧第5肋骨局部片状高密度影，同前。患者无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。 既往史：1996年因左耳流血及听力下降，于北京天坛医院诊为左颈静脉孔区占位，并行占位血管栓塞及占位次全切除术，术后遗留左侧面瘫。术后诊断左颈静脉孔处嗜铬细胞瘤。术后间断血压升高，行头颅MRI提示肿瘤复发，分别于1998年及2008年行两次颈静脉孔肿瘤伽马刀治疗。后血压仍有间歇升高，我院行奥曲肽显像提示右下纵隔生长抑素受体高表达，诊断右下纵隔副神经节瘤、冠状动脉粥样硬化症。并于2009年3月24日行心脏副神经节瘤切除术、冠状动脉旁路移植术（LIMA-LAD）。现长期口服拜阿司匹林 0.1g bid，倍他乐克6.25mg bid。现拜阿司匹林已停用15天。2013年2月1日行双侧甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术，病理：（左）甲状腺乳头状癌。现服优甲乐 125ug/150ug qd 每日交替。

查体 辅查

1、尺桡骨正侧位(左侧) 片中所示左侧尺桡骨形态可，骨皮质连续，骨小梁清晰，骨质结构未见明显异常，所示关节间隙未见明显狭窄。左侧尺桡骨未见明显异常。 2、 胸部CT平扫 心脏术后改变，胸骨骨质不完整，可见多发金属密度影。双侧胸廓对称。双肺纹理分布均匀，右肺尖及双上叶纵隔旁可见肺大泡影，左肺上叶叶间胸膜下结节影（3im42），右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影。气管支气管通畅，两肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结，双侧腋窝可见多发小淋巴结影，纵隔内心包及大血管周围多发致密影，心影不大，双侧胸膜未见明显增厚。左侧第5肋骨局部片状高密度影（2im30），所及肝内见小圆形低密度影。甲状腺、心脏术后改变，与23、本院老片比较：右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，较前略增大，肺癌不除外，建议进一步检查；原片右肺下叶小结节影，本次显示欠清；左肺叶间胸膜下结节影，大致同前；双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影，较前明显；双肺气肿，大致同前；左侧第5肋骨局部片状高密度影，同前；肝囊肿可能，大致同前，左肾多发小囊肿，本次显示欠清；余大致同前。 4、超声心动图(心内科) 左房增大，余房室内径正常；左室收缩功能及室壁运动未见异常；各瓣膜形态结构及启闭未见异常；无心包积液；彩色多谱勒血流显像及频谱多谱勒：各瓣膜血流速度未见明显增快，未见异常反流束。左房增大 5、 胸部增强CT+肿物三维重建 心脏术后改变，胸骨骨质不完整，可见多发金属密度影。双侧胸廓对称。双肺纹理分布均匀，右肺尖及双上叶纵隔旁可见肺大泡影，左肺上叶叶间胸膜下结节影（3im30），右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影。右肺下叶（3im36)小结节影。气管支气管通畅，两肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结，双侧腋窝可见多发小淋巴结影，纵隔内心包及大血管周围多发致密影，心影不大，双侧胸膜未见明显增厚。胸部未见明显异常强化。左侧第5肋骨局部片状高密度影（2im23），所及肝、左肾多发小圆形无强化低密度影。甲状腺、心脏术后改变，与2014-12-12本院老片比较：右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，较前略增大、变实，请结合临床；新见右肺下叶小结节影，建议随诊；左肺叶间胸膜下结节影，大致同前；双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影，大致同前；双肺气肿，大致同前；左侧第5肋骨局部片状高密度影，同前；肝、左肾多发小囊肿，同前；余大致同前。 6、双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声 右肾长径10.6cm，左肾长径9.4cm。双肾大小未见异常，双肾结构清，肾盂、输尿管未见扩张。膀胱充盈尚可，壁毛糙，内未见明确结石及占位。前列腺3.6×5.7×4.5cm，回声欠均。排尿后膀胱空虚。膀胱壁毛糙前列腺增大 7、 甲状腺及颈部淋巴结超声 甲状腺切除术后，甲状腺床处未见明确囊实性结节。双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。甲状腺切除术后，甲状腺床未见明显异常 8、肾上腺超声检查 双侧肾上腺区未探及明确囊实性包块。双侧肾上腺区未见明确占位 8、甲状腺及颈部淋巴结超声 甲状腺切除术后，甲状腺床处未见明确囊实性结节。双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。甲状腺切除术后，甲状腺床未见明显异常 9、胸部增强CT+肿物三维重建 心脏术后改变，胸骨骨质不完整，可见多发金属密度影。双侧胸廓对称。双肺纹理分布均匀，右肺尖及双上叶纵隔旁可见肺大泡影，左肺上叶叶间胸膜下结节影（4im27），右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影。气管支气管通畅，两肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结，双侧腋窝可见多发小淋巴结影，纵隔内心包及大血管周围多发致密影，心影不大，双侧胸膜未见明显增厚。胸部未见明显异常强化。左侧第5肋骨局部片状高密度影（3im20），所及肝、左肾多发小圆形无强化低密度影。甲状腺、心脏术后改变，与2013-07-22本院老片比较：右肺尖及双上叶纵隔旁肺大泡，大致同前；左肺上叶叶间胸膜下结节影，大致同前；右下叶背侧胸膜下斑片影伴空泡征，大致同前；双肺下叶胸膜下多发小网格影、磨玻璃影，网格，影大致同前；左侧第5肋骨局部片状高密度影；肝、左肾多发小囊肿；余大致同前。

诊断 处理

诊断：右下肺肺癌 手术名称：vats右下肺背段切除+淋巴结清扫

随访 讨论

注意与转移瘤，炎症，结核等相鉴别。 患者手术指证明确，该患者一般状态一般，一定要注意相关并发症及手术耐受力。术中注意循环及呼吸。