主诉 病史

59岁男性，因“被发现人事不省3小时”入院。患者约在入院前3小时如厕时人事不省倒地，邻居发现后呼120送入急诊科。送医途中患者无呕吐、抽搐，无大小便失禁。

查体 辅查

查体：神志昏迷，刺痛肢体伸直，GCS4‘，双侧瞳孔不等，右侧瞳孔直径约5mm,光反射消失，左侧瞳孔大小约4mm，光反射消失。颈软无抵抗，四肢肌张力正常。双侧肢体腱反射存在，腹壁反射未引出，角膜反射未引出。锥体束病理征未引出。 辅助检查：1、我院头颅CT示左侧基底节区大量脑出血并破入脑室及周围脑组织；2、K+ 1.95mmol/L,Na 130mmol/L，CK 644IU/L,CKMB 74mmol/L,MYO 1210ng/ml，脑钠肽316.8pg/ml。心电图提示窦性心律缓慢，无明显心梗征象。 CT所见：左侧基底节区见不规则形高密度病灶，CT值约56-70Hu，最大层面范围约为70×57mm，上下连续11层面（层厚7mm），边界清楚，密度欠均匀，周围脑组织可见低密度水肿；邻近脑沟受压变窄，左侧侧脑室、第三脑室受压明显变窄，左侧侧脑室体部、右侧侧脑室体部及后角、第四脑室见高密度影填充，第四脑室亦明显变窄，中线结构向右侧移位，环池、桥前池、鞍上池明显变窄，右侧侧脑室扩张；大脑纵裂、外侧裂池密度增高；余脑实质内未见明显异常，颅骨未见骨折及骨质破坏。 　 筛窦、右侧上颌窦窦腔内见液性密度影填充。 　 双肺见散在多发絮状、斑片状密度增高影，边界欠清，密度不均匀；另右肺上叶尖段见条索状、结节状高密度影，边界较清楚，并可见小块状钙化灶；双侧胸廓前后径稍增大，肺纹理较纤细，右侧肺尖胸膜下可见囊片状透亮无肺纹理区；心影大小未见异常，主动脉、冠状动脉见多发钙化斑；双侧胸腔未见液性密度影。所示胸椎椎体边缘可见骨质增生改变。 印象：1.左基底节区脑出血并破入脑室、蛛网膜下腔（出血量约为160ml）；脑疝形成（大脑镰下疝、小脑幕切迹疝）。 2.筛窦、右侧上颌窦积液，考虑炎症可能。 3.考虑双肺感染，建议治疗后复查。 4.右肺上叶陈旧性病变；双肺轻度肺气肿征象；右肺尖肺大泡。 5.主动脉、冠状动脉粥样硬化。 6.胸椎退行性变

诊断 处理

患者入院后完善相关检查，急诊于全麻下行“左侧基底节区血肿清除+左侧颞极切除+去骨瓣减压术”。 患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾。左额颞顶“？”切口，常规开颅。悬吊固定头皮及颞肌，磨钻钻3孔，铣刀铣开颅骨。见脑搏动微弱，硬脑膜与颅骨粘连严密，局部硬脑膜破损，颞顶部硬脑膜下见紫蓝色阴影。脑穿针穿刺抽吸见血肿后打开硬脑膜，以双极与吸引器边吸边分离血肿，吸出近100ml血肿。双极电凝及吸引器逐步切除左侧颞极，行内减压。留置血肿腔及颞窝引流管各一根，分层关颅。

随访 讨论

患者家属因经济原因，术后第三天要求自动出院。 出院情况：BP186/95mmHg，左侧额颞部颅骨缺损，骨窗张力同鼻尖。左侧瞳孔直径约4.5mm，光反射消失，右侧瞳孔直径约3.0mm，光反射迟钝。颈硬，四肢肌张力高。生理反射、病理征未引出。患者术前出现脑疝，术后脑疝未恢复，预后差。