双侧肺动脉栓塞-医联

主诉病史

主诉：胸痛咯血伴咳嗽咳痰3周现病史：患者3周前无明显诱因下出现左侧胸痛，呼吸、活动时加重，伴咳嗽咳痰，痰量中等，白色，带少量血，无发热、恶心呕吐、活动后气促等其他不适。2周前患者咯血量增多，每日3次。2016-4-5患者自觉自觉右侧颈部一肿物，大小约1cm。4-12至我院就诊，查血常规示：WBC8.6*10^9/L，N65.4%，Hb117g/L，PLT387*10^9/L，查CRP72mg/L。予以抗感染、止血等处理，查颈胸部CT增强，示左肺高密度影，左侧胸腔积液，心腔密度减低，纵隔、所见腹部多发增大淋巴结显示，颈部多发淋巴结肿大。予以止血、抗感染等治疗。4-14至血液科门诊，查外周血示Ret 1.82%。查DIC示：FDP71.6mg/L，D-Dimer20.02mg/L。并行颈部淋巴结穿刺（结果未回）。之后患者出现右侧胸痛，左侧胸痛逐渐好转。4-17查上腹部CT平扫示：部分肠道积气及内容物较多，部分肠系膜血管增粗欠清，附见两肺斑片影，两侧胸腔积液，心包积液。继续止血、抗感染等处理。4-18患者出现呼吸困难，至我院急诊抢救室，查血常规示：WBC11.86*10^9/L，N80.9%，Hb105g/L，PLT267*10^9/L，查CRP199mg/L.查DIC示：INR1.32，FDP134mg/L，D-Dimer40mg/L。肝功能示：ALT101IU/L，AST99IU/L，白蛋白29g/L。查胸部增强CT示：右肺动脉主干和两下肺动脉分支腔内充盈缺损：拟肺动脉栓塞伴右下肺实变，左上肺团片影，邻近胸膜增厚，性质待定，左肺舌段、左下肺叶条索、斑片影，拟炎症改变，双侧胸腔积液，叶间积液，纵隔内多发肿大淋巴结影。予以告病重，头孢呋辛2.25+来立信0.4抗感染，肝素钠抗凝等。现为进一步诊治，收治入院。自发病以来，患者神清，精神可，纳可眠差，二便无殊，近6月体重下降12kg。

查体辅查

查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，右侧颈前可及一肿大淋巴结，质韧，活动度差，大小约1cm，左腹股沟可触及肿大淋巴结，质韧，可活动，颈软，左气管居中，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，右下肺叩诊呈浊音，触觉语颤增强，呼吸音低，左肺未及明显异常体征，坐位时双下肺叩诊呈浊音，触觉语颤增强，呼吸音低。心律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。辅助检查：【血气分析】酸碱度 7.42 氧分压 11.29kpa 二氧化碳分压 6.02↑kpa 氧饱和度 97.2％【血常规】白细胞计数 8.61x109/L 中性粒细胞% 78.2↑％淋巴细胞% 13.8↓％血红蛋白 106↓g/L 血小板计数 290×109/L 【肝肾功能、血电解质】前白蛋白 59↓mg/L 丙氨酸氨基转移酶 150↑IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶 98↑IU/L 碱性磷酸酶 151↑IU/L γ-谷氨酰基转移酶 65↑IU/L 总胆红素 10.4μmol/L 直接胆红素 1.6μmol/L 总蛋白 68g/L 白蛋白 27↓g/L 白球比例 0.66↓ 胆汁酸 2.7μmol/L 尿素 2.0↓mmol/L 肌酐 51↓μmol/L 尿酸 101↓μmol/L 钾 4.06mmol/L 钠 138mmol/L 氯 98mmol/L 钙 2.23mmol/L 磷 1.16mmol/L 二氧化碳 33.0↑mmol/L 【DIC】 APTT 36.8秒 PT 16.4↑秒 INR 1.37 TT 19.70秒 Fg 3.7↑g/L 纤维蛋白降解产物 106.4↑mg/L D-二聚体定量 35.50↑mg/L 【痰液】涂片找见革兰氏阴性杆菌 ↑(参考值) 涂片找见革兰氏阳性球菌 ↑ 【半胱氨酸】补体50 44.0U/mL 同型半胱氨酸 10.8μmol/L 【免疫指标】类风湿因子 <20IU/mL 抗链球菌溶血素“O” 98IU/mL 免疫球蛋白IgG 1640↑mg/dl 免疫球蛋白IgA 399mg/dl 补体C3 182↑mg/dl 补体C4 45↑mg/dl 免疫球蛋白IgE 205.0↑IU/mL 免疫球蛋白IgM 88mg/dl 【G试验】 βD-1,3葡聚糖(真菌) 阴性pg/mL 【肝炎病毒】乙肝病毒表面抗体 3.94(-)mIU/mL 乙肝病毒e抗原 0.319(-) 乙肝病毒e抗体 1.51(-) 乙肝病毒核心抗体 9.32(+)↑ 乙肝病毒核心抗体IgM 0.02(-) 【肿瘤标志物】甲胎蛋白 0.86ng/mL 糖类抗原125 131.50↑U/mL 糖类抗原153 300.50↑U/mL 糖类抗原199 30.00U/mL 糖类抗原242 39.7↑U/mL 糖类抗原724 37.77↑U/mL 癌胚抗原 2.82ng/mL 鳞状细胞癌相关抗原 0.40ng/mL 总前列腺特异性抗原 0.853ng/mL 游离前列腺特异性抗原 0.100ng/mL 游离/总前列腺特异性抗原 0.12↓ 神经元特异性烯醇化酶 19.77↑ng/mL 细胞角蛋白19 1.74ng/mL 【ANCA】 P-ANCA 阴性(-)(参考值阴性(-)) 抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（PR3） 0(参考值<20) 抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（MPO） 0(参考值<20) C-ANCA 阴性(-)(参考值阴性(-)) 【血小板弹性图】 R时间 3.30↓min K时间 1.00min α角 75.80↑deg 最大血块强度 71.20↑mm 综合凝血指数 4.10↑ 【T细胞功能】 CD3(+) 74.8 CD3(+)CD4(+) 49.7↑ CD3(+)CD8(+) 18.9↓ 【DIC】血浆纤溶酶原 97.00％

诊断处理

诊断: 1、肺动脉栓塞 2、胸腔积液(双侧及叶间) 3、肺部阴影(左上肺) 4、纵隔淋巴结肿大 5、颈淋巴结肿大 6、肝功能异常鉴别诊断: 肺结核：可有咳嗽咳痰咯血胸痛发热等症状，可伴乏力盗汗或其他结核中毒症状，X片多在上叶尖后段或下叶背段发现斑片影；该患者影像学表现不符，暂不考虑，必要时可行三涂一培、T-SPOT等加以鉴别。治疗： 1、予低分子肝素1支 q12h皮下注射抗凝； 2、予查免疫指标，结核指标、感染指标、血管相关因素指标、易栓症相关指标、肿瘤标志物、凝血系统指标，明确肺栓塞病因。 3、告危重，予绝对卧床，心电监护，吸氧、静息。 4、保护性予盐酸莫西沙星抗感染、兰苏化痰治疗；

随访讨论

患者系年轻男性，以双侧肺栓塞入院，无明显诱因，临床症状典型，有咯血、胸痛等表现，D-二聚体明显升高，入院前有典型的低氧血症，根据患者病史及影像学考虑患者肺栓塞为亚急性起病，首先出现左下肺栓塞，后出现右侧主干及右下动脉栓塞，伴有右下肺实变，考虑患者肺栓塞为继发性，应在抗凝治疗的同时明确原发疾病，另患者入院前1日开始有低热，伴有右颈部、纵隔、腹腔、左腹股沟淋巴结肿大，且有原因未明的贫血，高度怀疑血液系统疾病。患者行右颈部淋巴结穿刺，穿刺病理报告未出，仍需行全面检查如免疫指标、血管性指标、凝血功能指标、肿瘤性指标，结核、真菌等感染性指标等明确或排除免疫性、血管性等原发病因引起的肺栓塞。目前仍予抗凝及保护性抗感染治疗，并积极寻找原发病，对症治疗的同时对因治疗。患者目前病情危重，合并症较多，病因未明，病情呈逐渐进展趋势，全身疾病可能大，血液系统恶性疾病高度可疑，故以告危重，告知患者家属病情。