主诉 病史

姓名：+ 出生地：山东省临沂市 性别：男 职业：农民 年龄：28岁 民族：汉族 主诉：反复胸闷、呼吸困难一个月。 现病史：患者于1月余前无明显原因地出现间断胸闷、呼吸困难，咳嗽、咳痰，伴咳白痰，痰中带血丝1次，伴有心悸，无发热，无夜间盗汗，在家应用药物治疗（具体不详），效果欠佳，症状渐加重，行胸部CT检查，如下图所示:

7日前上厕所大便后突发剧烈左后背持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时加重，给予止疼后胸痛改善，进今为进一步治疗来我院。 既往史:否认乙肝、结核等传染病史及其密切接触史；否认高血压、糖尿病及冠心病病史。一个半月前因右侧踝关节骨折，一直石膏外固定并卧床休息。否认药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，无毒物、粉尘及放射线物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。生活规律，卫生习惯一般，既往吸烟每日约1盒余，饮酒每日约4两，现已戒酒。 婚育史：已婚，爱人健康，育1男。 家族史:否认家族中重大遗传病史及传染病史。

查体 辅查

T[T]℃36 .8 P70次/分 R18次/分 BP125/80mmHg 青年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神好，自主体位，查体合作。无皮疹及出血点，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染、结膜无苍白。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳后乳突区无压痛。鼻中隔居中，鼻通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇红，口角无歪斜，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。无桶状胸，胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音低，可闻少许及湿性啰音。心浊音界无扩大，心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，心率70次/分，心音正常，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾未抿及，双肾区无叩痛，未抿及包块，腹水征阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射存在；巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性。

诊断 处理

患者生命体征尚平稳，入院后完善相关辅助检查，血常规、大生化、大小便常规及结核全套、肿瘤标志物全阴性。动脉血气分析显示氧分压低，为54mmHg,血沉46mm/h。诊疗经过:患者为青年男性，近期下肢骨折病史制动后反复出现胸闷、呼吸困难，逐渐加重并突发胸痛，高度怀疑肺动脉栓塞。入院后立即查血浆D二聚体为阳性。下肢血管彩超未见异常。进一步检查肺部CTA，如下图所示:

显示双肺动脉栓塞。 明确诊断后予以低分子肝素抗凝，哌拉西林他唑巴坦抗感染，患者症状逐渐缓解，D二聚体动态下降，出院后华法林抗凝。 最终诊断:双肺动脉栓塞。

随访 讨论

讨论:凡创伤、骨折、长期制动等肺栓塞高危人群出现呼吸困难、胸痛、咯血等不适，应高度警惕发生肺栓塞可能。 对于可疑肺栓塞者可以查血浆D二聚体以初步筛查，必要时可行CT肺血管造影明确诊断。 除了对于并发症的一般治疗外，针对肺栓塞主要有溶栓治疗和抗凝治疗。 溶栓时间窗一般是14天以内，之后主要是抗凝治疗。注意密切检测PT和APTT。 肺栓塞病死率高，早期诊断尤其重要。