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T2DM、心衰
主诉 病史
患者女，71岁，因突发胸闷、气短3小时入院，诊断为冠心病急性左心衰。 既往2型糖尿病1年余，平素服含有优降糖成分的口服药，血糖控制不佳，未控制饮食，未监测血糖。有冠心病、高血压、血脂异常病史。
查体 辅查
入院查血压193/104mmHg，身高 163cm，体重76 kg，BMI 28.6 kg/m2。双肺可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率93次/分，心音低钝，双下肢指凹性浮肿。 心脏彩超：左心增大，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，左心功能减低。颈部血管彩超：右侧锁骨下动脉斑块形成，双侧颈、左侧椎动脉硬化伴双侧椎动脉多发斑块形成，左侧颈总动脉、左侧颈内动脉轻度狭窄，右侧椎动脉走形欠清，不除外椎动脉病变。胸片：心影稍大，双侧少量胸腔积液。心电图：窦性心律，ST-T异常。空腹血糖17.0mmol/L，HbA1C 7.6%。总胆固醇5.7mmol/L，HDL-C 1.76mmol/L，LDL-C 3.42mmol/L，ALT 52.6IU/L，AST 50.5IU/L，BUN 8.0mmol/L，Cr 63μmol/L。
诊断 处理
因患者在入院时拒绝使用胰岛素，先后给予诺和龙 1mg tid、阿卡波糖、格列吡嗪治疗，血糖控制不佳。后改为胰岛素泵治疗，最高剂量达100u/天，后加用二甲双胍，血糖控制尚可，无低血糖发生。
随访 讨论
1．患者发生急性左心衰是由糖尿病引起还是高血压引起？如何进行鉴别诊断？ 2．糖尿病合并心功能不全时可以选择口服降糖药治疗吗？ 3.患者病情稳定出院后如何调整降糖治疗方案？ 1．诊断为糖尿病合并急性左心衰明确。从目前患者的各项检查来看，心衰原因考虑为高血压引起心肌损害导致左心衰。患者属于重度高血压，符合高血压心脏病的临床特点，表现为心肌肥大，呈靴形心。虽然糖尿病合并冠心病在糖尿病患者中较为常见，但与非糖尿病患者的冠心病有一定区别：糖尿病合并冠心病的血管病变往往为多支病变，除了大血管病变外，还会影响到微血管和合并植物神经病变，如心脏植物神经病变，可通过冠脉造影进行鉴别。对于是否考虑糖尿病心肌病，该病病因目前不清，可能是由于微循环、神经病变引起心肌营养不良导致。 2．应激阶段治疗：患者较肥胖，心衰时患者全身处于缺氧状态，二甲双胍不宜应用；TZD类药物会增加心衰风险，也应避免使用；另外在心衰时可出现其他脏器损害，如肝、肾功能不全，此时不建议使用口服降糖药，而应采用胰岛素降糖。T2DM患者因胰岛素抵抗程度和合并疾病程度不一样，外源性胰岛素用量在小于2u/kg?d的范围内均可接受。由于该患者存在应激情况，胰岛素需要量可能会进一步加大。血糖控制目标宜适当宽松，空腹在8~9mmol/L，餐后在10-12 mmol/L，HbA1C 在7.5-8.0%是可以接受的。 3. 出院后治疗策略：待患者心衰纠正，应激状态好转，β细胞功能得到进一步改善后，可结合患者的意愿和依从性选择合适的口服降糖药联合治疗。如二甲双胍+促泌剂类，促泌剂类不建议用优降糖，主要是考虑低血糖风险。如果两药联合血糖仍控制不好，可考虑加用吡格列酮，同时可适当补充钙剂和维生素D预防骨质疏松。
发布于 16-04-24 10:22