顽固性幻听or强迫观念？-医联

主诉病史

患者徐某，女，18岁，学生。主诉:凭空闻声，多疑3年。现病史:患者3年前读初二期间无明显诱因出现精神异常，主要表现凭空听见同学在议论自己，男女都有，有时是父母的声音，大部分都是讲她的好话，经常一个人在独自发笑，并显多疑，反复觉得楼上的同龄邻居在故意弄出一些声音来让自己不舒服，为此学习成绩急降(患者在很有名气的一所中学上学，病前学习成绩非常优秀)，家属发现异常，就诊我院，诊断“精神分裂症”，当时使用“帕利哌酮缓释片3mg/日”起始用,患者在家服用，当天就出现急性肌张力障碍，当时被送至综合征急救，随后复诊我院，家属强烈要求换药，予以口服“阿立哌唑片10mg. bid",凭空闻声及多疑基本消失，坚持服用一年左右，病情无故加重，再次出现凭空闻声，内容出现变化，主要是其班上一个男同学的声音，原治疗药物加量，病情改善不明显，后使用过“奥氮平，利培酮”等药物，因服用后肌张力障碍明显，且服用苯海索对症处理缓解不了，后换用“氯氮平400mg/日”，凭空闻声有减少，但一直未消除，药物复反应作用明显，体重明显增加，心跳加快，疲倦感明显，无法坚持完成初中学业，后读一所普通中专，在T F boy组合出现后，患者幻听内容基本上都为这些三个人的声音，并一直幻想着很他们在谈恋爱，觉得他们在身边陪着自己，为此感觉很舒服，每天躲在房间笑，无法专心上学，家属担心病情反复求诊，予以调整用药，用原有效药物阿立哌唑10bid加氯氮平25mg/日，疲倦感明显改善，体重未再增加，并有适当下降，心跳可，予以加重复经颅磁刺激治疗，凭空闻声明显减少，但患者做一段时间后拒绝再做，在后来的交谈中，其表示心理很矛盾，一方面觉得声音有时让她感心烦，但更多时候觉得这种感觉很好，不想让它消失。既往史:无特殊。个人史:患者在其父亲40几岁,母亲近高龄产妇时所生。家族史:无特殊。

查体辅查

查体未见明显异常。精神检查:意识清晰，定向力完整，接触较害羞，思维连贯，存在真性言语性幻听，同时可疑存在类幻想性幻听，情绪尚可，与其内心体验相一致，意志力减退，自知力部分存在，评价不客观。辅助检查:脑诱发:S E P, P R V E P, B A E P正常，P300,N100,200异常(不排除认知功能减退)。

诊断处理

诊断:精神分裂症。诊断依据:患者在意识清晰，智能无异下出现幻听，妄想，总病程3年，呈持续表现，社会功能及现实检验能力严重受损。治疗:考虑到患者之前治疗的情况，继续口服阿立哌唑及小剂量氯氮平治疗，配合经颅磁刺激治疗，对其进行青春期心理宣教及辅导。

随访讨论

患者目前仍在治疗中，在整个疾病过程中，患者始终以幻听为主要表现,当时有考虑是否为强迫观念可能，予以相应抗强迫治疗，无明显进步，其幻听再次出现到现在基本未完全消失过，患者目前很享受这类幻听，上学无法坚持，不与其他包括父母在内的人交流，呈社会功能退缩性表现，在接下来的治疗中，没有信心把幻听完全消除。