主诉 病史

患者女，41岁，因“发现血象三系减少1天”入院。 患者1天前体检发现血象三系减少，WBC 3.28*10^9/l Hb 78g/l PLT 45*10^9/l，伴轻度乏力、头昏。患者无发热，无咳嗽咯痰，无腹泻腹痛，无尿急尿频尿痛等不适。为进一步就诊入院。 既往：四肢及颜面部水肿约5月，当地医院查尿蛋白高（具体不详），予“百令胶囊”治疗后可缓解。 3年前因“咳嗽、发热”于外院诊断“肺结核”，正规抗结核治疗6月后停药。 个人史、家族史无特殊。

查体 辅查

查体：T 36.5℃ P 92次/分 R 20次/分 BP 118/78mmHg 神清，精神可，面部可见蝶形红斑，左耳冻疮样皮损，无明显脱发，颜面部轻度水肿，皮肤巩膜无黄染，淋巴结未扪及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音减低，左下肺可闻及湿罗音。心律齐，心音低钝，未闻及额外心音及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，移动性浊音（-）。双下肢无明显水肿。 辅助检查：血象三系减低。白蛋白28.5g/l。血沉132mm/h。24h尿蛋白1.8g/l，肾功能（-）。凝血功能（-）。根据患者面部皮疹，高度怀疑结缔组织病，风湿全套：抗核抗体1:1000，抗SSA （+），抗dsDNA (+). 胸部CT：左下肺陈旧性结核灶可能性大，双侧胸腔积液。 心脏彩超：心包积液。 腹部彩超：未见明显异常。 为排除血液系统疾病，行骨髓穿刺+活检，细胞学：三系增生减低骨髓象。活检：骨髓增生活跃（50%），红系比例偏低。 为排除恶性肿瘤，肿瘤标志物（-），胸部CT、腹部B超未见明显实质病灶。

诊断 处理

诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾病 治疗：激素冲击治疗。

随访 讨论

患者面部皮疹好转，血象上升，补体上升，带药出院。 讨论：面对血象减少，除了考虑血液系统疾病外，还需警惕自身免疫性疾病、甲亢、恶性肿瘤可能，应常规筛查，早期发现早期治疗。