主诉 病史

1.患者男，84岁，因"活动后气喘1年，反复胸痛4天" 门诊入院。 2.患者自述于1年前无明显诱因下出现活动后气喘，行走50米或上2楼即可出现，不伴有咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无咳血，无胸闷、胸痛，未曾诊治，4天前扫墓时开始出现胸骨后及心前区隐痛，伴有呼吸困难，深呼吸或体位改变为甚，持续10余分钟，休息后可自行缓解，无放射他处疼痛，无胸闷，无发热、畏寒，无出冷汗，无腹痛、腹泻禁等。病后第1天患者自行服用药（具体不详）后未见明显缓解，症状反复发作。 3.既往10余年前因饮酒引起胃出血住院治疗（具体不详）；2005年在我院诊断双侧腹股沟斜疝，行双侧腹股沟疝修补术；2006年本院诊断股骨头坏死，未手术；2010年因右腹股沟斜疝复发在我院普外科行右腹股沟复发疝无张力修补术。今年三月份发现血压偏高，约155/104mmHg，未规律用药。否认糖尿病，心脏病等相关疾病，否认肝炎，结核等传染病史。无输血史，否认药物及食物过敏史。无烟酒史，个人史，家族史无特殊。

查体 辅查

查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP134/75mmHg。神清，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，HR92次/分，律不齐，可及多发早搏音，腹平软，右侧腹股沟区可见一长约5.0cm陈旧性手术瘢痕。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。

诊断 处理

初步诊断： 1、胸痛查因 2、心律失常 频发房性、室性早搏 3、高血压病2级 高危组 进一步检查： 凝血六项(静脉抗凝血):Fbg. 4.2 g/L↑、D-Dimer 5600.0 μg/L↑、FDP 7.4 μg/mL↑， 淀粉酶(静脉血):AMY 56 U/L， 急诊心肌标志物(静脉血):LDH 179 U/L↑， 生化检验(静脉血):GLU 7.3 mmol/L↑、P. 0.72 mmol/L↓， 血细胞分析（住院）(静脉抗凝血):LYMPH% 11.8 %↓、MONO% 10.5 %↑、NEUT% 77.2 %↑、EO% 0.4 %↓， 血气分析(动脉血):SO2% 86.9 %↓、PO2 64.2 mmHg↓、P50 26.4 mmHg↓、RI 0.60 ↓。 血脂检验:ApoAI/ApoB 0.81 ↓、LPa 76.00 mg/dl↑、hsCRP 6.04 mg/L↑。 肝功能检验:TBil 34.2 umol/L↑、DBil 8.3 umol/L↑、IBil 25.9 umol/L↑。 风湿三项:RF 28.5IU/ml↑、CRP 113.2 mg/L↑。 尿液检验:Pro +1 0.5 g/l异常。 肿瘤标志物四项:CA19-9 36.35 U/ml↑。 细菌抗体测定、EB病毒抗体(EB-CA-IgA)、呼吸道感染病原体11项联合检测、细菌毒素检测均未见异常。 乙肝三对:*HBsAb 39.32 mIU/ml↑、*HBeAb 0.31 PEIU/ml↑、*HBcAb 3.12 PEIU/ml↑。 N末端B型钠尿肽前体、总前列腺特异性抗原、游离前列腺特异性抗原、糖类抗原15-3、糖化血红蛋白三项、血播三项、核医学-甲功未见明显异常。 心脏B超：EF:56（50-75%）三尖瓣中度反流。重度肺动脉高压。左室舒张功能减退。 胸部正侧位：考虑左肺炎症、左侧胸腔积液、左下肺纤维病变，建议CT检查。 颈部血管彩色多普勒超声扫查：左室舒张功能减退。双侧颈动脉壁厚毛糙，斑块形成。 泌尿系彩超示：前列腺增大并局部钙化。 双侧肾血管未见明显异常。 双下肢动脉超声示：双下肢动脉壁硬斑形成。 肺功能检查示：支气管舒张试验阳性；中度混合性通气功能障碍。 肺动脉CTA：1、左肺上叶栓塞或炎症，建议复查；左侧胸腔少量积液。2、左右肺动脉主干及分支栓塞。 冠脉CTA：未见异常。 患者入院后开始出现咯血，开始为血丝痰，之后出现咯鲜血，带血块。 治疗上予卧床休息，低分子抗凝（逐步过渡到华法林）、高浓度吸氧、降肺动脉高压、抗感染等处理。 三天后患者咯血、胸痛消失。气喘明显好转。 最后诊断：1.肺栓塞 2.左肺炎症并左侧胸腔积液 3.高血压病2级 高危组

随访 讨论

讨论： 1.患者有1年活动后气喘病史，胸痛4天入院。其肺栓塞起病时间是什么时期？ 2.患者非长期卧床病人，每日到公园运动至少3小时。无明显脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、深浅静脉血栓、细菌栓、心脏赘生物等栓子证据，自身免疫性疾病指标未见异常，目前不能排除癌栓可能。是否需要行放射性核素扫描？