胸痛查因病例1例-医联

主诉病史

患者男，62岁，主因反复胸痛10余年，加重1月入院。 1.中年男性，慢性病程。既往有10余年肥厚性非梗阻性心肌病病史。 2.患者自诉2001年始反复出现胸痛，为胸骨后和两侧肋骨阵发性闷痛感，上楼梯、快步行走、饱食为甚，夜间也可发作（夜间发作时伴有呃逆、反酸），2011年11月曾到广东省人民医院住院，考虑为“肥厚型非梗阻性心肌病，冠心病”，行冠脉造影提示“LCX中段次全闭塞，RCA中段管壁不整”，LCX植入2枚药物支架。出院后能遵嘱服药（阿司匹林，波立维，阿托伐他汀，万爽力，倍他乐克），但上症未见明显好转，2013年3月在省医复查冠脉造影原支架处未见狭窄，余血管通畅。

查体辅查

3.查体：T：36.5℃ P：57次/分 R：20次/分 BP：120/68mmHg，皮肤温润，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界左下大，听诊心率：57次/分，律齐，各心脏听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。入院心电图：窦性心律,心率：57次/分，II、III、avF导联T波倒置，V3-V6导联ST-T段下斜型压低0.05-0.1mv，T波倒置。 4.辅助检查：三大常规、肝肾功能、OGTT试验、糖化血红蛋白、甲功、肿瘤标志物、心肌酶、血脂无特殊。前-脑利尿钠肽(脑钠素)ProBNP894.8pg/mL。胸片：1.冠脉支架植入术后改变。 2.主动脉型心，主动脉硬化。 3.双肺未见异常。超声：主动脉窦部31mm，升主动脉35mm，左心房38mm，右心室20mm，室间隔25mm，左心室（舒张末）47mm，左心室（收缩末）31mm，左心室后壁12mm，右心房50mm×49mm，肺动脉25mm 左心室收缩功能（Teich法）：EF 62% 二尖瓣口舒张期血流：E=35cm/s；A=44cm/s 组织多普勒检查：二尖瓣环(侧壁)：E'=4cm/s 主动脉窦部内径正常，升主动脉内径增宽。主动脉瓣开放正常，CDFI探查未见收缩期湍流，舒张期无反流。左心房内径增大，腔内未见血栓回声。二尖瓣开放正常，CDFI探及收缩期轻度反流。左心室内径正常，室壁运动正常。室壁普遍性增厚，室间隔最厚约26mm，侧壁厚约17mm，左室流出道血流通畅。房间隔正常。右心房内径正常。三尖瓣CDFI可探及收缩期轻度反流。右心室内径正常。主肺动脉内径正常。肺动脉瓣CDFI可探及舒张期轻微反流。冠心病PCI术后左室壁普遍性明显增厚，考虑肥厚型非梗阻性心肌病可能性大主动脉增宽左房增大彩色多普勒未见明显异常左心室收缩功能正常，舒张功能减低（I级）。双颈动脉内中膜增厚伴右颈总动脉分叉处斑块，STENOSIS﹤50%，余颈部大血管超声检查未见异常。双叶结节性甲状腺肿。双侧颈部未见异常肿大淋巴结。肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。双肾、膀胱、双输尿管、前列腺超声检查未见异常。双肾动脉超声检查未见异常。冠脉造影提示：冠脉呈右冠优势型，右冠远段轻度狭窄，左主干无狭窄，左前降支中段轻度狭窄，回旋支近段支架内内膜增生。

诊断处理

入院诊断：1.冠心病 1)不稳定型心绞痛2)回旋支PCI术后3)心脏不大4)窦性心律5)心功能I级,2.高血压病2级（很高危组）,3.肥厚型非梗阻性心肌病患者入院后行冠脉造影未见明显特殊，予加做胃镜，结果提示： 1、慢性胃炎 2、食管裂孔疝 3、十二指肠球降粘膜下病变。最后诊断：1.冠心病 1)不稳定型心绞痛2)回旋支PCI术后3)心脏不大4)窦性心律5)心功能I级,2.高血压病2级（很高危组）,3.肥厚型非梗阻性心肌病,4.慢性胃炎,5.食管裂孔疝治疗：心肌病+冠心病2级用药+吗丁啉、达喜片、潘妥洛克片。转专科进一步处理。

随访讨论

讨论：胸痛的常见原因有1、胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征：1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。　　2、肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。　　3、心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。　　4、纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。　　5、模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。。该患者本身有肥厚性心肌病，典型症状即可有胸痛、呼吸困难、晕厥等，加上患者有明确冠心病并植入支架病史，二者皆可引起胸痛不适，但该患者单纯按照冠心病和心肌病处理，症状缓解不明显，在考虑精神源性原因前需排除其他如以上器质性疾病，否则容易出现漏诊。