主诉 病史

主诉：间断性胸闷、气短6余年，再发1月。 现病史：患者诉于6年前无明显诱因出现胸闷、气短，持续约数分钟可缓解，无明显胸痛，无肩背部及左上肢放射痛，遂就诊于“陕西省人民医院”，查冠脉CTA诊断为：冠心病，（具体治疗不详），给予对症支持治疗，后患者病情好转出院。出院后患者自诉上述症状时有发作，曾多次于当地诊所就诊，给予输液治疗，病情缓解，未予重视及系统诊治。1月前患者自觉无明显原因出现胸闷、气短症状再发，自服“复方丹参滴丸”，症状稍缓解，自服“丹参片、血塞通、谷维素、绞股蓝总甙胶囊”等药物，症状缓解不明显。伴心慌、头晕、乏力，无明显胸痛，无肩背部及左上肢放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无汗出，无黑朦及晕厥，无咳嗽、咯痰，无腹胀、腹痛，无耳鸣、耳聋，双下肢轻度浮肿，今为求进一步中西医结合系统诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院。

查体 辅查

查体：T：36.2℃ P：80次/分 R：18次/分 Bp：130/70mmHg 老年女性，神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等。形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，回答切题。全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未及肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇不绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，心音可，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：pBNP：205.2pg/mL。心电图：窦性心律，ST-T波改变。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 气滞血瘀痰瘀互结 西医诊断：1．冠心病 心绞痛 心功能Ⅱ级 中医治疗方案：中医治疗以“化痰通痹、活血化瘀”为法，同时辅以隔物灸法以活血通络，穴位贴法以健脾安神，耳穴治疗以平调阴阳，中药治疗现具体组方如下： 薤白10g 丹参30g 赤芍15g 川芎10g 葛根15g 香附15g 浙贝母15g 桑白皮15g 黄芩10g 山栀10g 夏枯草20g 勾藤（后下）30g 天麻15g 石决明（先煎）30g 橘红10g 3剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。 西医治疗方案：西医治疗以降压、化痰、改善心脑供血及对症支持为主，患者诉诉昨日夜间感咳嗽、咯痰，考虑上呼吸道感染，故治疗上给予口服盐酸氨溴索口腔崩溃片以化痰止咳。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。