老年成人晚发自身免疫性糖尿病----脆性糖尿病，请支招！-医联

主诉病史

女，81岁。主因“口干、乏力、消瘦20年，血糖控制不佳4年”入院。20年前无明显诱因出现口干、多饮、消瘦，诊断为“糖尿病”，曾先后口服“消渴丸、二甲双胍、拜唐苹”等治疗，但降糖效果不理想，患者血糖波动较大；曾于我院化验ICA、IAA、GAD抗体升高，诊断“成人晚发自身免疫性糖尿病”，后开始胰岛素治疗。4年前监测血糖水平波动较大，餐前末梢血糖3.1-16.7mmol/L，目前降糖方案为：门冬胰岛素30 早16u 中6 晚11u，阿卡波糖50mg tid，此次患者为进一步调整降糖治疗入院。既往高血压、脑梗死、阵发性房颤等病史；

查体辅查

查体：BP 110/60mmHg。心肺腑无特殊。双下肢无水肿，左下肢皮温稍低，双足背动脉搏动减弱，左侧明显。四肢远端浅感觉较近端减退，10g弹力丝试验阳性。辅助检查：入院随机末梢血糖3.7 mmol/L。生化：葡萄糖 8.33 mmol/L↑，总胆固醇 2.96 mmol/L，甘油三酯 0.39 mmol/L↓，高密度胆固醇 0.98 mmol/L，低密度胆固醇 1.42 mmol/L 。糖化血红蛋白 7.7 % ↑。尿白蛋白排泄率 8.55 ug/min 。空腹C-肽 <0.003 nmol/L ↓。甲状腺功能未见明显异常。心脏超声：左房、右房增大；二尖瓣钙化伴反流（中度）；主动脉瓣钙化伴反流（轻度）；三尖瓣反流（中度）；肺动脉高压（轻度）；左室收缩功能正常（EF 63%）。彩超检查报告：双下肢动脉　双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块（混合斑）。眼科会诊：双老年白内障，双眼底动脉硬化。

诊断处理

诊断：1.成人晚发自身免疫性糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病性低血糖2.高血压2级极高危 3.陈旧脑梗死4.心律失常-阵发性心房纤颤治疗：患者拒绝胰岛素泵，现给予每日皮下注射4次胰岛素（R+N）强化降糖，阿卡波糖100mg tid消峰去谷、平稳血糖，但患者血糖水平波动非常大，故5天后调整每日3次门冬胰岛素+1次睡前地特胰岛素降糖，血糖波动于8.8-15.6mmol/L。目前调整剂量为5-5-5-8u，但患者血糖水平仍然波动，仍有低血糖发生

随访讨论

1.患者胰岛功能基本丧失，拒绝胰岛素泵，目前能做的就是4次胰岛素强化降糖，但患者消瘦、对胰岛素敏感，增一个单位则低血糖，减一个单位则血糖升至20mmol/L以上，非常头疼呢！ 2.患者欲行白内障手术、射频消融术，手术科室大夫对血糖要求严格，但我们迟迟调不到要求范围。患者很配合，只是数据不理想！