主诉 病史

女，68岁，主 诉：发热、头晕7小时。 现病史：患者于7小时前无明显诱因出现发热，体温达39.3℃，无畏寒、寒战，伴头晕，无鼻塞、鼻涕，无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛及其他不适，呼120接至我院，我院急诊予输注醒脑静、补液等治疗后以“发热查因”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量良好，睡眠情况差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史：发现血压高1年，收缩压最高220mmHg，一直未服用降血压药物，未监测血压；发现颈椎病30余年，双上肢发麻4月；发现腰椎病40余年；否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚已育，配偶及孩子体健。 月经史：初潮14岁，每次持续3-5天/周期28-30天，绝经后无异常阴道流血、流液。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺可闻及广泛湿性罗音，左肺明显，双侧肺未闻及干性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2016.3.31 我院 咽拭子流感A+B：阴性；电解质八项大致正常；嘉禾心肌酶：AST 43U/L LDH 296U/L,余项正常；Cr 100umol/L。血常规：WBC 8.69*10E9/L NEU% 90.3% Hb 134G/L PLT 100*10E9/L。 2016-4-1 ESR：30mm/h；2016-4-1 C-反应蛋白测定+：hsCRP>5.0mg/L；CRP>200mg/L；2016-4-1PCT：17.58ng/ml；2016-4-1 随机血糖：Glu2.99mmol/L；2016-4-1 尿常规：LEU阳性(+)；BLD阳性(++)；WBC25.08P/ul；2016-4-1 (体检专用)血型鉴定：B型RH阳性；粪便常规、大便OB、血脂全套未见异常。2016.4.1 腹部B超：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见异常。2016.4.1 泌尿系B超：双肾、膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。

诊断 处理

入院后予监测血压，“盐酸左氧氟沙星注射液(0.40g qd);注射用头孢地秦钠(1.50g bid)”抗感染、改善微循环、化痰、补液对症支持治疗。

随访 讨论

1.发热原因？ 2.首选抗感染方案？