高血压待查：肾上腺占位？还是肾动脉狭窄？-医联

主诉病史

患者，女，57岁因“发现血压升高15年，发现肾上腺占位2天”入院。患者15年前体检时发现血压升高，达188/110mmHg，偶感心慌，活动时为甚，至当地医院就诊，予以硝苯地平缓释片口服，后患者自行更换为替米沙坦，平素血压控制不佳。2天前患者于外院就诊时测血压高达204/110mmHg，行肾上腺CT提示左肾上腺占位性病变，给予阿司匹林、非洛地平缓释片、瑞舒伐他汀，血压仍控制不佳。

查体辅查

查体：BP 210/110mmHg，余无明显阳性体征。辅助检查：hGH0.39ng/ml；性激素全套提示PRL54.13ng/ml（升高），余无明显异常；甲状腺功能、RAAS未见明显异常；卡托普利激发试验：服药前Ren 3.94pg/ml，AII 124.21pg/ml，ALD 146.84pg/ml，ARR 37.27；服药后 Ren 4.57pg/ml，AII 149.31 pg/ml，ALD 147.63pg/ml，ARR 32.30。肾上腺CT提示左侧肾上腺饱满，右侧肾上腺结合部局部略呈小结节状，左肾体积缩小，皮质变薄。肾动脉彩超提示左肾动脉管腔狭窄，血流阻力增高，有肾动脉主干管腔显示不清，肾内动脉未见明显异常。双肾实质回声增强，皮髓质分界不清，左肾体积缩小，多发结石。肾动脉CTA提示腹主动脉及分支粥样硬化；左肾动脉起始段充盈缺损，远端动脉显影纤细，左肾体积明显缩小，考虑左森动脉起始段重度狭窄，左侧肾上腺结合部及内肢饱满增粗，考虑增生可能。肾脏ECT显示左肾萎缩，肾小球滤过功能显著降低GFR约为10.3ml/min。垂体MRI未见明显异常。

诊断处理

诊断：1、肾血管性高血压（左肾动脉狭窄）2、左肾上腺增生治疗：予以降压、扩管、降脂、抗凝、稳定斑块等治疗，后转介入科行植入球囊扩张式肾动脉支架。

随访讨论

肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起，其中动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。在治疗方面，由于动脉粥样硬化患者在单纯的扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者应放置血管支架，同时需要积极控制基础疾病。