主诉 病史

主诉：患者男性，79岁，因“大便稀烂、变细2月余”，以“1.结肠炎；2.糖尿病”于2016.2.29收住我院消化内科，2016.3.6转入普外科。既往有糖尿病史。 现病史：患者诉于2月前无明显诱因出现大便稀烂，变细，伴里急后重，便后有粘腻不爽感，大便4-5次/日，每次量少，偶夹有少许鲜红色血液，乏力，四肢时有麻木不适。无黑便、脓便，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无身目发黄，无纳差、厌油。当时未予重视，一直未予诊治，大便性状无改善，遂来我院门诊就诊，以“1.结肠炎；2.糖尿病 ”收我院消化科。入院后完善相关检查检验，查肝功、肾功、电解质、血脂、心肌酶谱、空腹葡萄糖均未见明显异常。心电图提示：1.窦性心律；2.心肌劳损。糖化血红蛋白、CEA、CA199、AFP、甲功三项、丙肝抗体、PSA、凝血四项正常。2016.3.2行电子肠镜示: 结肠近肝曲溃疡型肿物，1.5cm×2.0cm，乙状结肠多发憩室，内痔。病理：高度怀疑腺癌。2016.3.2 CT: 1.结肠占位，考虑结肠癌；2.左肺上叶尖后段钙化结节，双肺上叶局限性肺气肿；3.肝脏小囊肿；4.右肾小囊肿。03.06上午患者突然出现下腹部疼痛，并持续性加重，急查腹部立位片示： 双侧膈下游离气体，考虑腹部空腔脏器穿孔。经我科会诊后，转入我科准备急诊手术。患病以来饮食、睡眠差，小便正常，近期体重无明显增减。

查体 辅查

体检：T：37.3 ℃ P 85 次/分 R：20 次/分 BP 125/75 mmHg 皮肤、巩膜无黄染，心、肺听诊无异常。腹部饱满，腹式呼吸受限，腹肌紧张，全腹部压痛，有反跳痛，以下腹部明显，肝区无压痛，肝浊音界消失，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。 辅助检查：1.血常规:WBC:8.12×109/L, N:85.9%，HGB 118g/l； 2.生化：TBIL 11.4μmol/L，DBIL 5.2μmol/L，TP 58.4g/L，ALB 35.9g/L，ALT 11U/L，AST 17U/ L，GLU 8.75mmol/L； 3.肿瘤标记物：CA199、AFP、CEA未见异常； 4.肠镜：结肠近肝曲肿物待查，结肠炎；乙状结肠多发憩室。病理：高度怀疑腺癌； 5.CT：(1).结肠占位，考虑结肠癌；(2).左肺上叶尖后段钙化结节，双肺 上叶局限性肺气肿；(3).肝脏小囊肿；(4).右肾小囊肿； 6.腹部立位片示：双侧膈下游离气体，考虑腹部空腔脏器穿孔。

诊断 处理

诊断：1.结肠癌伴穿孔？ 2.乙状结肠憩室穿孔？ 3.弥漫性腹膜炎；4.糖尿病； 治疗：转入普外科后积极完善术前准备，补液，抗感染后急诊在全麻下行剖腹探查术＋乙状结肠切除+降结肠造瘘术，探查见腹腔无腹水，左侧结肠旁沟可见少量脓血性液，小肠与乙状结肠包裹粘连，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、胃无异常，横结肠近肝曲处可触及直径约2.5cm肿块，局部肠壁浆膜无异常，无转移结节。剥离乙状结肠处局部粘连，乙状结肠可见多发憩室突起，大者约3×3.5cm，尖端膨大、坏疽并穿孔，直径约0.5cm，见粪便溢出。遂行乙状结肠切除+降结肠造瘘术，术程顺利，术后予抗感染、营养支持及对症治疗。术后诊断：1.乙状结肠憩室穿孔；2.结肠癌； 3.弥漫性腹膜炎。术后病理报告：（乙状结肠）符合肠憩室穿孔。术后恢复良好。2016.03.23 经造瘘口肠镜检查并再次活检示：横结肠（近肝曲）中分化腺癌。目前患者切口愈合好，饮食可，大小便正常，已转我院肿瘤内科继续综合治疗，拟3月后行结肠癌根治术及造口还纳术。

随访 讨论

随访讨论：憩室是消化道的局部囊样膨出，见于全消化道，以结肠最为常见，十二指肠次之，胃憩室及空回肠憩室少见。老年人结肠憩室主要与老年人低渣饮食、便秘、缺乏劳动有关，大便干燥易导致结肠黏膜沿血管穿透至肠壁的薄弱点向外囊样突起，形成挤压性憩室。其症状可有出血、憩室炎、穿孔、肠梗阻等。穿孔为其最严重的并发症，引起弥漫性腹膜炎，死亡率很高，较结肠癌死亡率高。如不及时处理，很快就会出现中毒性和低血容量性休克。治疗以早期手术切除病变部位，行结肠造瘘术，再二期手术还纳造瘘。此患者同时有结肠癌，可在后期结肠癌根治术时一并还纳造瘘。