主诉 病史

患者，女，59岁，5天前，患者于受凉后再次出现心累、胸闷症状，稍动即明显发作，伴胸前区烧灼感、下肢伴乏力等症，既往史无特殊。

查体 辅查

查体无特殊。 辅查： 胸部X片：双肺纹理增多、紊乱，右肺中野纤维条索影。 心脏彩超：三尖瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减低 ； 甲功：血清总T4:181.77 nmol/L； 血常规： 淋巴细胞百分率:18.4 %、 血红蛋白测定:85 g/L、超敏C反应蛋白:21.44 mg/L； 尿常规：红细胞:59 个/ul、 白细胞:201 个/ul、 草酸钙结晶:251 个/ul。

诊断 处理

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 心脏不大 窦性心律 心功能III级 治疗：患者症状缓解，要求出院，告知患者考虑冠心病可能性大，建议完善冠脉造影检查明确诊断，患者拒绝行此检查，坚持出院。经上级医师查看并签《自动出院责任书》后准予出院。 出院带药：阿司匹林肠溶片100mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qd，柴芍胃炎颗粒10g tid，铝碳酸镁片1g tid，枸椽酸莫沙必利片5mg tid，泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg tid。

随访 讨论

病可与风湿性心瓣膜病相鉴别：患者无发热、游走性多关节痛、环形红斑、皮下结节、血沉增快、抗O增高，心脏彩超亦无提示瓣膜改变，故可排除风湿性心瓣膜病。