Gilbert综合征-医联

主诉病史

患者男性，46岁。患者5年前因“间断皮肤、巩膜黄染”在当地医院检查示：ALT为56 U/L、TBIL为45μmol/L，口服甘草酸二铵等10余天后，复查ALT、TBIL，结果均正常。 2年前患者饮酒2个月后再次出现皮肤、巩膜黄染，于当地医院查生化：ALT正常，TBIL为36 μmol/L，诊断为“毛细胆管炎”，嘱患者戒酒，未予特殊治疗。1月前患者饮白酒3天，再次出现皮肤、巩膜黄染。2周前在我院接受检查： ALT、 AST正常，TBIL为34.5μmol/L，DBIL为7.8 μmol/L。遂以“黄疸原因待查”收入院。既往无特殊。

查体辅查

全身皮肤轻度黄染，无肝掌及蜘蛛痣。巩膜轻度黄染。心肺腹查体未见明显异常。实验室检查 1、血常规、尿常规：无明显异常；血生化：血清ALT为28 U/L，AST为21 U/L，GGT为17 U/L，ALB为43.2 g/L，TBIL为28.9 μmol/L，DBIL为6.7 μmol/L。 2、抗人球蛋白综合试验结果为阴性。自身抗体包括抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM）、可提取性核抗原（ENA）抗体、抗核抗体（ANA）检查也均为阴性。血铜蓝蛋白及α1抗胰蛋白酶结果均在正常范围内。 3、免疫学各结果均在正常范围内。4）HBsAg及丙肝病毒抗体均为阴性。影像检查 x线：胸部无活动性病变。肝穿刺的病理结果为，镜下可见肝穿组织小叶结构清晰，肝板排列规整，中央静脉周围肝细胞内脂褐素稍多，小叶内未见明显坏死灶，汇管区无扩大或炎症基因检测：尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UGT)1A1基因启动子突变

诊断处理

Gilbert综合征。未给予患者特殊治疗，安慰患者情绪，消除顾虑，嘱其避免劳累、饮酒，改善生活方式，须接受肝功能监测。

随访讨论

1、什么是Gilbert综合征？ Gilbert综合征于1901年由吉尔伯特（Gilbert.A）首先报告，其主要临床特点是波动性非结合胆红素升高，症状轻微或无症状。西方国家文献报告的Gilbert综合征发病率约为3%～12%。亚洲国家发病率也较高，但未见到相关流行病学资料。在我国，近年来由于健康体检的普及，发病率较过去上升。 2、Gilbert综合征发病机制？ ⑴代谢障碍机制代谢障碍发生机制主要包括非结合胆红素向肝细胞内的转运障碍，由非结合胆红素转化为结合胆红素的障碍以及红细胞寿命缩短所致的轻度溶血。试验证明，患者的非结合胆红素自血中向肝脏的转运能力仅相当于正常人的1/3左右。患者肝细胞内质网内胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）活力仅为正常人的20%～30%左右，非结合胆红素的葡萄糖醛酸化修饰过程发生障碍及血清非结合胆红素升高而导致黄疸的发生。有文献报告，少数患者虽然无溶血性贫血的表现，但红细胞寿命缩短，可有红细胞数量增多，或脾脏轻度增大。 ⑵遗传学机制该病为常染色体显性遗传性疾病，但是外显率不完全。人类共有8个UGT酶基因，即UGT1A1、UGT1A3、UGT1A4、UGT1A6、UGT1A7、UGT1A8、 UGT1A9、UGT1A10。在UGT1A1基因5＇端上游启动子有一个“A（TA）TAA”盒结构，其中胸腺嘧啶（TA）的重复序列，正常为6个重复序列，即“A（TA）6TAA”，本病时插入了1个TA序列，成为“A（TA）7TAA”。该突变可导致UGT1A1基因表达降低，酶活性下降，从而导致肝内胆红素葡糖醛酸化的活性下降。此外还发现“A（TA）5TAA”、“A（TA）8TAA”等多种变异，也可导致Glibert综合征。近来研究显示，白种人的Glibert综合征主要是UGT1A1基因启动子发生突变，而亚洲人可同时发生UGT1A1基因启动子和基因编码区的突变。 3、治疗和预后 Gilbert综合征患者无须接受特殊治疗，该病预后良好，患者应避免导致黄疸加重的诱因如感染、劳累、饥饿、饮酒等。苯巴比妥可诱导肝细胞UGT活性，增加肝细胞与非结合胆红素的结合，促使结合胆红素排泄和增加胆汁流量，使患者黄疸减轻或消退，但一般不作为治疗用药，而仅用于诊断试验。在患Glibert综合征时，患者常表现出对多种外源性的经葡萄糖醛酸化的代谢物如薄荷脑、苯甲雌二醇、拉莫三嗪、甲磺丁脲、利福霉素钠、对乙酰氨基酚以及人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂等的代谢障碍。上述药物代谢所受的影响对机体并无明显毒性。但Glibert综合征患者接受抗肿瘤药物伊立替康治疗时，该药物的活性代谢产物由UGT1A1酶进行葡萄糖醛酸化，可导致患者出现严重中毒，包括难治性腹泻和骨髓抑制。