主诉 病史

1.患者男，66岁。因“反复发作性胸闷心悸10年余”入院。 2.简史：患者2009年开始无明显诱因出现阵发性胸闷心悸，无胸痛，无头晕，不伴恶心呕吐，发作无明显规律，每次持续约数分钟，休息后尚可缓解。未就诊，未服药。2009年有发现脑梗死，住院期间行心电图示：心房颤动。当时仅脑梗死对症好转出院，房颤未予特殊处理。期间有阵发性胸闷心悸发作，性质同前，未予治疗。至2012年5月再发脑梗死，再次于住院对症治疗脑梗死，住院期间监测心电图提示房颤，未治疗。2016年1月2日患者再发脑梗死，入院我院神经内科，住院期间监测有房颤，建议行华法林抗凝治疗房颤，患者及家属表示暂不考虑。现为进一步诊治，收治入院。 3.既往：否认高血压史。否认糖尿病病史。有脑卒中史。

查体 辅查

查体：BP 120/75 mmHg，神志清醒，气平，无贫血貌，双肺听诊呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。心浊音界大致正常，心率52次/分，律不齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无腹部压痛。双下肢无水肿。 急诊化验检验报告：B型钠尿肽前体(proBNP) 1567.00 ng/L ↑。 门诊化验检验报告：凝血酶原时间 33.2 秒 ↑，国际标准化比率 2.95 ↑，部分凝血活酶时间 37.4 秒 ，纤维蛋白原 2.996 g/L ，纤维蛋白(原）降解产物 5.1 mg/L ↑，抗凝血酶Ⅲ活性 69.4 % ↓。 24H动态心电报告检查报告： 1.持续性心房颤动（慢心室率，最长R-R间期达2.1秒）2.室性早搏（偶见）3.完全性右束支阻滞4.未见明显缺血性ST-T改变。 CT报告检查报告(：1.肺静脉CTV未见明显异常。2.双肺气肿，多发大疱形成。3.双侧胸膜局部增厚。普放报告检查报告：食管吞钡未见明显异常。 术前病房心超检查报告：经食管超声心动图检查所见：左心房及左心耳内未见位置固定的附壁血栓，左心房及左心耳内可见云雾状影，位置不固定。二尖瓣可见少量反流信号，房间隔未见明显分流信号。0度，左心耳开口横径23mm，深度26mm。45度，左心耳开口横径22mm，深度17mm。90度，左心耳开口横径23mm，深度22mm。135度，左心耳开口横径22mm，深度24mm。该角度显示左心耳呈分叶状,左心耳最大开口横径23mm，最大深度26mm。左心房及左心耳内未见附壁血栓左心房及左心耳内可见云雾状影。 术中经食管超声心动图所见： 平卧位，左心耳开口最大横径约23mm，左心耳内可见云雾状影，不固定。90度双房切面，超声引导下于房间隔中段穿刺房间隔成功，导管进入左房后进入左心耳。 房间隔的右房面于导管穿刺处可见一长约14mm的条带，随血流摆动。左心耳封堵术中经食管超声监测房间隔的右房面所见条带考虑为血栓。

诊断 处理

患者入院诊断为： 持续性房颤 陈旧性脑梗死 肺部感染 左肾囊肿 入院后完善先相关检查，华法令、低分子肝素抗凝；营养心肌（左卡尼汀）；住院期间有咳嗽伴轻微咳痰完善痰培养检查，发现Gram涂片找到阳性杆菌;Gram涂片找到阳性球菌，予头孢西丁抗感染治疗。在全麻下行左心耳封堵术，手术过程中发现患者左心耳位置深度与横径位置比例小于1，封堵器不适合该患者，手术结束。术毕安返，继续抗凝对症治疗，目前患者病情恢复可，经上级医师同意，予以出院。

随访 讨论

1.房颤患者，抗凝还是左心耳封堵术？ 无论是传统抗凝药还是新型抗凝药都存在一定的局限性。抗凝治疗首先抗凝强度的控制非常重要。长期随访发现，不管任何年龄段，只要达到 5 年，停药率非常高。服药抗凝药过程是漫长的，而且作用局限。就算效果是完美的，也不可以全部应用。而近年来一系列研究表明经皮左心耳封堵术与传统药物治疗相比，可降低卒中的发生率，对于抗凝禁忌的患者尤为适用。 2.左心耳封堵术适用人群： 1.评估患者是否适宜接受左心耳封堵术应考虑患者卒中风险(CHA2DS2-VaSC评分)及出血风险(HAS-BLED评分)，以及患者已往的抗凝治疗相关情况。 2.评估LAA解剖结构尤为重要，应结合影像学检查制定相应的左心耳封堵手术策略。 3.多学科专家团队应综合评估封堵术手术利弊，优化方案。术后随访必不可少。