主诉 病史

患者男，84岁。因“发现左胸壁肿物4月余。”步行入病房。患者4月余前无意中发现左侧胸壁肿物，约5cm，无压痛，无发热、畏寒，无消瘦，无乏力，无纳差，无双上肢活动障碍，未予治疗。后自觉左侧胸壁肿物逐渐增大，约10cm，伴压痛，无发热、畏寒，无消瘦，无乏力，无纳差，于2015年12月14日到汕头中心医院就诊，行胸部+上腹部CT：“左侧第5前肋骨质破坏及软组织肿物、肝右叶多发结节状病灶，考虑恶性病变，转移瘤可能性较大。”，行左侧胸壁肿物穿刺活检，病理示：“（胸壁肿物）涂片可疑恶性肿瘤细胞。”未予治疗，现为进一步治疗前来我院就诊，门诊拟“左胸壁肿物”收入我科，近期以来，精神、胃纳、睡眠好，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：有“高血压”病史10余年，最高血压190/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片10mg qd”控制血压，诉血压控制良好，上次在外院住院诊断为“乙肝病毒携带者”，否认结核、冠心病史、糖尿病等病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：T36.0℃，P76次/分，R20次/分，BP153/88mmHg，发育正常，神志清楚，对答切题，步行入院，查体合作。双锁骨上区、颈部、双腋窝未扪及肿大淋巴结。呼吸平顺，胸廓对称，无畸形，左前外侧胸壁可扪及一10*10cm大小肿物，质韧，表面光滑，活动度差，轻压痛，无局部皮肤发红或皮温升高。双肺语颤对称，正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音。心前区无隆起或抬举性搏动，未扪及震颤，心界不大，心率76次/分，心律齐，P2无亢进，第二心音无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。 辅助检查： 白、球蛋白比例 1.300，丙氨酸氨基转移酶 18.000(U/L)，间接胆红素 3.700(umol/l)，直接胆红素 3.900(umol/L)，总蛋白 70.000(g/L)，门冬氨酸氨基转移酶 39.000(U/L)，白蛋白 39.000(g/L)，总胆红素 7.600(umol/L)，球蛋白 31.000(g/L)，乙肝病毒DNA(HBV-DNA)荧光定量：398000.000(IU/ml)，肾功能：胱抑素 1.570(mg/L)，超氧化物歧化酶 100.000(U/ml)，尿素氮 8.870(mmol/L)，尿酸 492.000(umol/L)，肌酐 129.200(umol/L)，肿瘤七项：糖类抗原72-4(E) 10.390(U/ml)，糖类抗原15-3(E) 12.060(U/ml)，糖类抗原19-9(E) 14.630(U/ml)，EB病毒抗体IgA 阴性（-），癌胚抗原（E） 3.550(ng/ml)，甲胎蛋白（E） 98.460(ng/ml)，糖类抗原125(E) 29.720(U/ml)，肺肿瘤三项：鳞状细胞癌相关抗原 0.600(ng/ml)，非小细胞肺癌相关抗原(电发光法) 3.890(ng/ml)，神经特异性烯醇化酶(电发光法) 19.450(ng/ml)，血常规：中性粒细胞比例 0.678，血红蛋白浓度 106.000(g/L)，血小板计数 179.000(10E9/L)，红细胞计数 3.650(10E12/L)，中性粒细胞计数 5.770(10E9/L)，白细胞计数 8.510(10E9/L)。胸片：1、左侧侧胸壁占位，性质待定。2、主动脉型心，主动脉粥样硬化。 心电图：心率82次/分，窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，室性早搏。心彩超：1、左房内径增大，左室舒张功能减退，2、室间隔增厚，3、升主动脉增宽，4、轻度二尖瓣、三尖瓣反流。 B超：肝脾胰不大，未见占位，胆囊未见明显解结石，双肾上腺区未见明显占位，双侧甲状腺不大，多发异常回声，双侧颈部未见肿大淋巴结，双侧颈动脉硬化性变，双侧椎动脉未见狭窄，右肾囊肿，双肾未见结石及积水，双肾动脉硬化声像图改变，膀胱未见明显结石，前列腺肥大，钙化形成。 肺功能：肺功能正常。 胸部+上腹部CT：“左侧第5前肋骨质破坏及软组织肿物、肝右叶多发结节状病灶，考虑恶性病变，转移瘤可能性较大。”

诊断 处理

入院后在局麻下左侧胸壁肿物穿刺活检术。术后病理口头回报示：考虑恶性肿瘤，待免疫组化分型。患者诊断考虑左侧胸壁转移瘤可能性大，原发灶考虑可能为肝癌，由于肿物巨大，影响生活质量，另外为明确病理后决定下一步治疗方案（放、化疗），故有手术指征，术前检查评估未见手术禁忌症，拟在全麻下行左侧胸壁肿物切除术，胸部CT见左肺大泡明显，约4cm，术中予探查，必要时同时行左肺大泡切除术。 2016-1-22 9：55-16：18在全麻胸腔镜辅助下行左前胸壁肿瘤切除术+左上肺尖肺大泡切除术+胸膜粘连烙断术。 手术过程：平卧位，麻醉诱导插左侧双腔管，留置导尿管，改右侧卧折刀位，安尔碘消毒皮肤，常规铺巾，贴皮肤保护膜。腋中线第八肋间作进镜口，进入胸腔镜探查，肩胛线后方听诊区第八肋间作2cm操作口，术中探查见：左侧胸腔见前胸壁巨大肿物突向胸腔，肿瘤表面壁层胸膜仍完整（形成肿瘤包膜），血运丰富，肿瘤包膜上可见丰富的营养血管，肿瘤与肺上叶少许粘连，胸腔镜下超声刀分离粘连，使胸腔内肺组织与胸壁肿瘤完全分离。再从胸壁外向内做，沿第5肋做左前外侧切口，切口通过肿瘤中部，电刀切开皮肤皮下，见肿瘤有包膜。由于血运丰富易出血，用超声刀分离包膜外肌肉组织，直分离到根部，下缘达第6肋骨上缘，上缘达第4肋骨，切除肿瘤外第5肋骨后段约3cm，进入胸腔，用超声刀沿第6肋上缘将肿瘤的包膜（壁层胸膜）肋间组织一起切断，直达肋软骨、胸骨旁，切断第5肋软骨，至此肿瘤的下缘完全分离，因肿瘤包裹在第4肋上方，决定将肿瘤包裹的第4肋部分切除，距肿瘤外2cm切断第4后肋，用超声刀沿地4肋上缘将肿瘤的包膜（壁层胸膜）肋间组织一起切断，直达肋软骨、胸骨旁，切断第4肋软骨，至此肿瘤完全胸壁分离，完整切除肿瘤。探查见：左侧肺肺尖部有多个肺大泡。用强生echelon 60金钉1个，楔形切除左上肺尖，完整切除肺大泡。用4-0prolene线连续往返缝合肺残端，冲洗胸腔，涨肺检查肺无漏气。灭菌水冲洗胸腔，进镜孔放置下胸管，用1号可吸收线对合肋间，第4、5前肋切除部分胸壁缺损，用修补疝气的尼龙网4层修补，将胸壁肌肉覆盖，缝合皮下、皮肤关胸。术毕。 手术中麻醉平稳，经过顺利，术中出血约500ml，于116：20时手术结束，麻醉未醒带气管插管安转SICU行术后监护治疗。 术后抗炎、化痰、对症支持治疗，术后病理报告符合肝细胞癌肋骨转移。患者恢复良好，顺利出院。

随访 讨论

原发性肝癌在中国的年发病例数和死亡例数分别为中国恶性肿瘤的第二、三位，其骨转移平均发生率为8%，易于误诊和漏诊，治疗不及时，严重影响患者的生活质量，显著缩短生存期。据文献报道，肝癌骨转移灶多为2处或2处以上，转移部位以发生率大小依次为椎骨、肋骨、四肢长骨、颅骨、盆骨、锁骨等。本例即为肋骨转移，且转移瘤大伴疼痛，严重影响生活。肝癌骨转移治疗可采取多种手段：1）肿瘤原发灶治疗；2）骨转移灶介入治疗；3）应用双磷酸盐药物；4）止痛治疗；本例采用手术切除肋骨转移瘤，并用尼龙网修补胸壁缺损，注意随访观察治疗效果，为丰富肝癌并肋骨转移的治疗手段总结经验。