阿司匹林相关消化道出血-医联

主诉病史

患者男性，70岁，因“间断腹痛半个月，呕血、黑便2次”入院。半个月前患者开始间断出现脐周隐痛，每次持续1小时，疲劳及饥饿时加重，与进食无明显关系，伴间断黑便，未诊治。入院前6小时于午餐后再次出现脐周隐痛，随即呕吐咖啡色胃内容物，伴头晕、乏力和意识丧失，约数分钟后意识恢复，出现排血便，量多。至急诊后再次呕血伴排血便1次，量多，生命体征尚稳定，既往史 18年前患十二指肠溃疡，长期服用奥美拉唑。14年前因并发溃疡出血及幽门梗阻行胃大部分切除术，术后未定期复查。10年前患高血压，除服用降压药外开始长期服用阿司匹林。

查体辅查

查血红蛋白97 g/L，尿素氮15 mmol/L，余生化检查未见异常。急诊给予奥美拉唑（洛赛克）和奥曲肽（善宁）等抑酸、止血和补液治疗后，患者情况好转，转入病房。

诊断处理

上消化道出血，十二指肠溃疡出血、幽门梗阻并胃大部切除术后，高血压病3级、极高危组。予心电监护、急查血型和开放中心静脉通道、禁食、液体复苏和继续奥美拉唑和奥曲肽等抑酸与止血治疗，并监测血红蛋白、尿素氮及患者生命体征。此外，考虑患者消化道出血可能与长期服用阿司匹林相关，故停用此药。经上述治疗，患者于入院24小时内仍再发呕血和黑便，并出现烦躁、谵妄及血压下降等休克表现。因出血量大，故在积极药物治疗及输血补液的同时直接予动脉造影检查，术中发现吻合口处小动脉出血，栓塞治疗效果不佳。急诊开腹探查，术中发现吻合口近空肠端两个溃疡活动性出血，切除部分胃及吻合口处部分空肠。术后患者消化道出血停止，一般情况逐渐恢复。

随访讨论

目前，我国虽无小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料，但使用该药后出现消化道出血的情况并不少见。有研究显示，阿司匹林可使消化道损伤风险增加2~4倍，特别是在抗血小板药物联用时，消化道出血发生率显著升高。随访经皮冠脉介入治疗（PCI）术后双重抗血小板治疗的老年患者3个月后，结果显示，90％的患者至少存在1种消化道损伤。根据《共识》，总的处理原则是权衡患者的获益和风险，以决定是否停用抗血小板药物，同时大剂量静脉应用PPI，必要时输血或内镜下止血。急性或严重出血者须暂时停药。经积极治疗仍不能控制的严重出血，应考虑介入或外科治疗。是否停用阿司匹林？这须根据消化道损伤程度和心脑血管疾病风险行个体化评价。如果患者仅仅表现为消化不良，可不停药并给予抑酸药和胃黏膜保护剂；如果患者发生活动性出血，常须停药至出血停止；如果消化道损伤不严重，如仅有胃窦黏膜糜烂和陈旧出血点，而心脑血管事件却为高危状态，则不建议停用阿司匹林等抗血小板药物。对于ACS、置入裸金属支架3个月内或置入药物涂层支架1年内的患者，也建议继续双重抗血小板治疗；发生严重的消化道出血威胁生命时或须停用所有抗凝和抗血小板药。此患者入院时无严重的心脑血管基础疾病，同时存在活动性消化道出血，故应停用阿司匹林，并予抑酸与止血治疗。