主诉 病史

患者男性， 43 岁， 主因 “腹痛、 气紧、 乏力 2 个月余” 入院。 病史:患者缘于 20 余天前无明显诱因出现中上腹隐痛于外院住院治疗， 诊断为 “急性胰腺炎、 高血压、 糖尿病” ， 给予相应治疗(具体不详)， 之后出现间断发热， 经抗生素及对症治疗后好转， 12 d 后患者出现高热， 最高达 39． 7 ℃， 自觉气促、 心跳加快， 磁共振胰胆管造影提示胆囊增大， 遂转入本院治疗。入院后给予泰能抗感染、 胆囊穿刺引流、 胸腹腔穿刺引流， 对症及支持治疗后上述症状有所好转， 后自行要求出院。出院后， 仍间断发热、 腹痛， 遂再次入院。

查体 辅查

查体:神清， 精神差， 腹部膨隆， 中上腹、 左上腹及中下腹可见3 条引流管， 腹软， 全腹无压痛、 反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未及， 肝脾肾区无叩痛， 肠鸣音约 3 次/min， 移动性浊音阴性， 双下肢无水肿。查血常规示:白细胞计数8. 44 ×10 9 /L， 红细胞计数2．98 ×10 12 /L↓， 血红蛋白浓度84 g/L↓， 中性粒细胞比率 81． 51% ↑;血生化:肌酐 41． 30 μmol/L↓，葡萄糖7．21 mmol/L↑， GGT 126．00 U/L↑， ALP 197．10 U/L↑，降钙素原 ＜0． 05 ng/ml;尿常规:隐血( + )↑。余肝肾功能、 电解质未见异常。查腹部 CT 示:急性坏死性胰腺炎治疗后改变，腹腔积液引流术后， 胰腺体见一 5． 7 cm ×2． 7 cm 大小脓肿， 邻近脾静脉、 门静脉主干， 肠系膜上静脉上段稍显狭窄， 周围结构显示不清， 侧枝血管形成， 食管胃底静脉曲张(图 1)。胃镜检查示:胃底见团块状静脉曲张， 无红色征;胃底、 胃体广泛黏膜肿胀，

诊断 处理

诊断为:(1)胃底重度静脉曲张(无红色征);(2)门静脉高压性胃病(图 2) 治疗：该患者发热、 腹痛是由于胰腺炎后胰腺脓肿导致， 给予细胞悬液纠正贫血、 补充白蛋白、 维持水电解质平衡、 营养支持、 通便等对症支持治疗;由于患者胃底重度静脉曲张， 无红色征阴性， 考虑为胰腺脓肿局部压迫脾静脉导致的区域性门静脉高压， 因此未给予内镜下治疗， 在超声下引导脓肿穿刺， 引流出脓性液体， 胰周坏死较前明显减少， 好转后出院。出院后 2 个月复查腹部 CT 示胰腺脓肿消失(图 1b)， 脾静脉正常显影， 未见狭窄;胃镜示胃底轻度静脉曲张， 与治疗前相比， 静脉曲张面积与体积均明显缩小(图 2b)， 门静脉高压性胃病消失;复查腹部 B 超示脾静脉直径大小正常， 血液回流通畅。综合以上临床资料分析， 患者重症胰腺炎后， 较大胰腺脓肿形成， 压迫脾静脉， 使脾静脉回流障碍， 导致胃底重度静脉曲张， 提示该患者区域性门静脉高压诊断准确， 治疗方法得当。

随访 讨论

区域性门静脉高压又称为胰源性门静脉高压、 左侧门静脉高压或肝前性门静脉高压等。据报道， 多达 37 种原因可导致脾静脉回流障碍， 其中最常见原因为胰腺炎导致脾静脉血栓形成， 阻碍脾静脉回流， 导致区域性门静脉高压， 使脾脏血液经胃后、 胃短静脉逆流入胃底致使胃底静脉曲张， 作者前期报道了 1 例因胰腺炎后部分脾静脉血栓导致区域性胃底静脉曲张出血， 并通过脾动脉栓塞使患者得到较好治疗， 而有关胰腺脓肿压迫导致区域性门静脉高压报道较少。该例患者没有任何肝病史， 入院后检查均不支持肝硬化、门静脉高压， 但腹部增强 CT 发现肠系膜上静脉周围结构显示不清， 侧枝血管形成， 食管胃底静脉曲张;胃镜检查发现胃底重度静脉曲张及门静脉高压相关胃病， 提示患者门静脉高压存在， 导致胃底重度静脉曲张。分析患者 CT 片发现胰腺体见一5． 7 cm ×2． 7 cm 大小脓肿， 邻近脾静脉、 门静脉主干， 肠系膜上静脉上段稍显狭窄， 综合考虑很可能是胰腺脓肿对脾静脉机械性压迫导致脾静脉回流障碍。给予患者脓肿穿刺引流、 抗炎、 对症治疗后， 胰腺脓肿逐渐消失， 机械性压迫逐渐解除， 使脾静脉血液回流至门静脉， 区域性门静脉高压消失。因此该类 患者重点在于治疗原发病， 如果胃底静脉曲张破裂出血， 内镜下治疗效果一般欠佳， 需通过腹腔引流、 外科手术处理脓肿， 解除局部对脾静脉的压迫， 若对胰腺脓肿处理不及时， 可能导致胃底静脉曲张破裂出血， 严重时会危及患者生命。总之， 本文报道了 1 例罕见的胰腺脓肿压迫脾静脉导致区域性门静脉高压， 临床遇到此类患者应警惕区域性门静脉高压， 以防止胃底静脉曲张破裂出血， 导致严重后果出现。