主诉 病史

主诉：发热28天，发现心脏瓣膜赘生物3天。 病史：患者于28天前开始出现反复发热，最高体温41.5度，当地医院胸部ct提示肺部感染并多发空洞形成，诊断为感染性多器官功能障碍综合征，细菌性肠道感染，肺炎，先后使用头孢噻肟，左氧氟沙星，美罗培南效果不佳，后血培养提示金葡菌，超声提示三尖瓣赘生物形成，三尖瓣大量返流，拟急性金葡菌性感染性心内膜炎，脓毒血症，双肺脓肿予阿莫西林克拉维酸钾联合阿米卡星抗感染，仍反复高热，改予万古霉素0.5克 q6h治疗仍效果不佳转入我院。既往静脉注射毒品史。

查体 辅查

体查：双下肺湿啰音。三尖瓣区3/6级收缩期杂音。 胸部ct:双肺斑片结节影并空洞形成，左胸少量积液。血色素88克/升，白细胞11.48,中性粒81.3%，降钙素原14.84,ALT 121,AST 134.超声提示三尖瓣赘生物，三尖瓣大量返流。血培养金葡菌。

诊断 处理

诊断：急性感染性心内膜炎，脓毒症，肺脓肿，丙型肝炎。 治疗：入院予万古霉素0.5克q6h，经治疗五日血象正常，降钙素原1.54,但仍反复高热，考虑肺脓肿合并阴性菌感染，加用头孢哌酮舒巴坦3克q12h，治疗五日仍有发热，血培养阴性，白细胞正常，降钙素原0.15，头孢哌酮舒巴坦改为美罗培南0.5克q8h，两日后无再发热，维持该方案至治疗四周后改予万古霉素0.5克q8h加美罗培南0.5克q12h继续治疗两周，复查超声提示三尖瓣熬生物较入院时缩小约三分之一，多次血培养阴性，胸部ct提示肺部炎症明显吸收予出院。出院后患者仍间发热，出院后约七周再次返院，查白细胞13.88，中性粒65.9%，血色素正常，降钙素原0.55，血培养提示溶血葡萄球菌，胸部ct示双肺多发感染灶，较前吸收，胸腔积液已吸收。予原万古霉素加美罗培南方案治疗，两日后无发热，治疗三周后多次血培养阴性，胸部ct提示肺部感染基本吸收，行三尖瓣赘生物切除并三尖瓣修补术，术中见三尖瓣后瓣瓣叶破坏严重，赘生物大小约2*1厘米。术后恢复良好，维持万古霉素加美罗培南治疗一周后改予万古霉素0.5克q8h加阿米卡星0.4克q12h治疗两周，赘生物及多次血培养阴性予出院。

随访 讨论

吸毒所致的感染性心内膜炎常为右心感染性心内膜炎，金葡菌感染常见，治疗需足量，足疗程，规范用药，药物治疗效果不佳可考虑手术治疗，但仍有一定的复发机率。