主诉 病史

患者59岁男性，因“反复一过性意识障碍10年余，再发3天”入院。 患者近10年来共3次排尿后出现一过性意识障碍，晕倒，每次均十几秒钟后神志即恢复，无摔伤，无肢体抽搐，无大小便失禁，跌倒前无视物模糊、闪光、暗点等先兆，无面色苍白、发绀、出冷汗、心悸、胸闷等，神志转清无明显头晕、头痛。3天前排尿后再次出现，晕倒时右眼碰撞后曾有鼻腔少量流血，现右眼肿胀疼痛，来诊，行头颅CT检查“大枕大池与蛛网膜囊肿鉴别”。心电图正常。 既往体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史。长期吸烟，20余支/天。

查体 辅查

查体：T 36.5℃ P 63次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg。右眼肿胀疼痛，球结膜充血，视力粗测可。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 63次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神清语利，记忆力、定向力、理解力、计算力正常，两眼球活动自如，未见震颤，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。 血脂4项 TG 2.51mmol/L，CHOL 6.04mmol/L，HDL 0.87mmol/L，LDL 4.17mmol/L。甲功五项 TSH 6.273uIU/ml|。肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、离子、血糖等均正常。TCD：椎基底动脉供血不足。轻度不正常脑电图。DR胸部正侧位[蛇口],诊断意见:1、双肺纹理稍增多、增粗。2、主动脉硬化。3、考虑颈椎病。眼眶CT平扫,诊断意见:1.右眼眶积气；右侧筛骨纸板内陷，骨折不除外；右眼睑及额部软组织肿胀。2.双侧上颌窦及筛窦炎。头颅MRI+头颈部血管MRA（3.0T）,诊断意见:1、轻度脑萎缩，部分性空泡蝶鞍。2、双侧颈内动脉、椎基底动脉、willis环未见明确闭塞性病变。

诊断 处理

诊断：1.血管迷走性晕厥；2、高脂血症；3、右眼部挫裂伤；4、右侧筛骨纸板骨折待排 嘱患者改变排尿习惯。治疗上予降脂、改善循环及对症支持治疗。眼科会诊后考虑：右眼部挫裂伤。建议继续观察，必要时可行局部热敷。耳鼻喉科会诊建议继续目前治疗，必要时行鼻窦CT检查；1周内避免搬重物以及热水淋浴。

随访 讨论

患者未再出现意识障碍，无头晕头痛。 讨论：老年患者一过性意识障碍，首先需考虑TIA、心源性晕厥、癫痫等，经详询病史，该患者既往无心脏疾病史，每次意识障碍发作均为排尿后，每次持续时间短，本次发作伴有外伤，无神经系统定位体征，头颅CT、头颅MRI+MRA、心电图、心脏超声、脑电图等均未发现明显异常。故经过排除考虑诊断排尿性晕厥，主要是由于血管舒缩障碍造成低血压，甚至植物神经功能紊乱，以及排尿时过度屏气有关，引起大脑一过性缺血而发生晕厥。