主诉 病史

论文发表于《现代妇产科进展》2014年第9期。 患者27岁，因诊断“中期妊娠引产子宫破裂”于2012年5月16日转入我院。该患因妊娠17+6周，要求终止妊娠于2012年5月12日入当地医院，平素月经规律，LMP：2012年1月7日，G4P1，曾足月自然分娩1次，人工流产2次。 16日9时复查B超提示：子宫下段肌壁菲薄，胎盘包绕胎头，胎头位于子宫下段右侧，似横位，子宫轮廓呈葫芦状。15时30分在超声监测、静脉麻醉下行钳夹术。麻醉后宫口容两指，破膜后流出少量Ⅰ°混浊羊水，以卵圆钳分次钳夹出四肢、躯干及少量胎盘组织，但未见胎头，反而钳夹出大网膜，停止操作。此时超声提示胎头在子宫轮廓之外，已变形，位于子宫下段与膀胱之间，偏向右侧（图1）。急查血常规（附后为入院值）：白细胞12.57×109/L（6.68×109/L），中性粒细胞88.89%（78.78%），红细胞3.20×1012/L（3.96×1012/L），血红蛋白95g/L（123g/L），血小板119×109/L（141×109/L）。

查体 辅查

入院查体：T：36.4℃，P：76次/min，R：19次/min，Bp：104/72mmHg。宫底脐下两横指，胎心147 /min。超声检查：双顶径42mm，腹围127mm，股骨长26mm，最大羊水暗区40mm，提示单活胎，符合中期妊娠约18周。入院后给予患者口服米非司酮75mg，每日两次，连服2天，次日行利凡诺100mg羊膜腔内注射。12小时后出现轻微下腹痛，但无阴道流血、流液，宫颈扩张约1cm，颈管未消失。由于患者始终宫缩欠佳、宫颈无扩张，至子宫破裂时阴道内共用米索前列醇4片（800mg）、口服3片（600mg）。其间还曾给予5%葡萄糖500ml加催产素2.5μ以8滴/min开始逐调均无效。

诊断 处理

转入我院后查体：下腹部略膨隆，压痛，以耻骨联合上方明显，轻微反跳痛，肌紧张不明显，仍有少量的阴道流血，无流液，结合辅助检查，初步诊断：妊娠18+3周子宫完全破裂，失血性贫血并感染。 积极抗感染、备血同时急诊行腹腔镜探查术，术前给予胃肠减压，选择气管插管全麻，自脐部置入腹腔镜，取左、右下腹各1个5mm操作孔。探查所见：盆腔、肠间隙可见陈旧性积血及血块，子宫约妊娠14周大小，胎盘遗留腹腔，位于子宫下段表面，腹腔内游离的胎头位于子宫下段右侧（图2）。部分大网膜与宫体及胎盘粘连。膀胱子宫反折腹膜横行破裂，两侧延伸至圆韧带中段，子宫下段横行破裂，两侧腰大肌腹膜下呈紫蓝色血浸润。清理积血、分离粘连后，见子 宫下段破裂口位于膀胱后方，长度为子宫峡部周径的二分之一，破裂口边缘组织水肿明显，如口唇状（图3）。以6号金属吸管举宫，以0号可吸收缝线做全肌层（不穿透内膜）间断8字缝合，5次8字缝合共10针。 探查膀胱后壁无损伤及破裂口，双侧输尿管蠕动良好，于子宫下段及膀胱反折腹膜之间放置橡胶引流管，手术顺利，术中几乎无出血，生命体征平稳，手术共用时67分钟。术中、术后共输入同型红细胞悬液4μ。术后第2天白细胞16.18×109/L, 中性粒细胞94.96%，积极给予抗感染、对症治疗，术后第5天血常规正常，术后第7天出院。1个月后来院复查，超声提示宫体正常大小，轮廓完整，肌壁回声均匀，内膜线清晰，双侧附件未见异常，子宫下段破裂修补处无异常回声，与正常子宫无异。该患者于2012年12月4日再次宫内妊娠51天来院，由于修补时间短，行药物流产及清宫术。随访至今，患者月经正常，嘱其至少避孕两年再考虑妊娠。

随访 讨论

子宫破裂指由于子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和/或失血的临床表现，是产科严重并发症。分娩过程中超过90%的子宫破裂发生于有剖宫产史的妇女，疤痕子宫妊娠破裂的发生率为58．15％，无疤痕子宫妊娠破裂的发生率是1／15000～1／8000[1]，而发生于尚未分娩的、中期妊娠的无疤痕子宫破裂极为罕见[2]，因穿透性胎盘（Placenta percreta）导致妊娠中期无疤痕子宫破裂偶见文献报道[3]。但本例患者并非穿透性胎盘，医生们考虑到该患者妊娠18 +3周，就低估了子宫破裂的风险，但并非妊娠晚期的子宫才涉及到子宫破裂 的问题。在短短48小时时间共口服及阴道用米索前列醇达1400mg（7片），其间又伍用催产素引产，虽然宫颈扩张不明显，但两种药物仍然会发生协同作用，这是导致子宫破裂的重要原因。此外，子宫已经破裂，胎头已落入腹腔，手术医生又反复进行钳夹，使得子宫破裂的程度进一步加重，并发感染、破裂口水肿等，这是临床上一个处理不当的典型案例，也是一个深刻教训。 1994年，米索前列醇首次用于终止妊娠（termination of pregnancy，TOP）。此后，米索前列醇诱发无疤痕子妊娠宫破裂的个案偶见文献报道[4]。目前，米非司酮和米索前列醇已广泛用于流产、引产，更多地替代扩宫、刮宫，但其并发症可导致每年50000～100000名女性死亡[5]。而催产素使用不当是引起子宫破裂的另一主要原因，即使小剂量逐调滴数也可能增加无剖宫产史孕妇子宫破裂的风险[6]。瑞典一项大样本的回顾性研究表明，既往有阴道分娩史的孕妇再使用催产素引产其子宫破裂的风险会增加一倍[7]。2009年荷兰一项关于子宫破裂的大样本研究表明，虽然更多的关注瘢痕子宫破裂与宫缩剂使用之间的关系，但13%的子宫破裂发生于无疤痕子宫，而且72%出现于自然分娩过程中[8]。因此，药物引产不当可导致医源性子宫破裂，中期妊娠药物TOP子宫破裂的发生率和死亡率大大高于早期妊娠药物TOP[9]，这也是本例处理上的一些教训。 腹腔镜下处理子宫破裂国内文献并无报道，英文文献仅见1例产后20天诊断为“分娩期无疤痕子宫破裂伴盆腔脓肿”的报道[10]。在腹腔镜下成功行脓肿引流、冲洗及子宫下段破裂修补术，术后6周行宫腔镜和超声检查显示破裂修补处完整、愈合良好。由于本例患者子宫破裂口边缘严重水肿，为了防止太细的缝线切断水肿组织，我们选择稍粗的0号可吸收缝线。此外，考虑到水肿吸收后，缝线可能会松动，我们做间断8字缝合破裂口，不留缝隙，没有采用连续缝合的方法。术毕充分引流，积极抗感染治疗，患者很快得以痊愈，术后半年再次妊娠。本例患者子宫破裂在膀胱子宫反折腹膜的下方、膀胱后方。子宫下段疤痕破裂极可能累及毗邻的膀胱，而无疤痕子宫破裂合并泌尿器官损伤的病例极为少见，英文文献偶见报道[11]。 子宫破裂修补后将来的妊娠并不复杂。Usta等[12]的一项研究显示，曾经12例子宫破裂的妇女后来获得了24次妊娠，其中三分之一再次发生子宫破裂。以前纵行破裂的子宫100%再次破裂，而横行破裂的子宫只有22%再次破裂。因此，无剖宫产史及无疤痕子宫破裂仍然难以预测和诊断，虽然罕见，但也并非不能发生，应引起广大产科医生高度重视。 参 考 文 献 [1] Pan HS，Huang LW，Hwang JL，et al．Uterine rupture in an unscarred uterus after application of fundal pressure[J]．J Reprod Med，2002，47（12）：1044-1046． [2] Jo YS，Kim MJ，Lee GS，et al．A large amniocele with protruded umbilical cord diagnosed by 3D ultrasound[J]．Int J Med Sci，2012，9（5）：387-390． [3] Esmans A，Gerris J，Corthout E，et al．Placenta percreta causing rupture of an unscarred uterus at the end of the first trimester of pregnancy：case report[J]．Hum Reprod，2004， 19（10）：2401-2403． [4] Akhan SE，Iyibozkurt AC，Turfanda A．Unscarred uterine rupture after induction of labor with Misoprostol：a case report[J]．Clin Exp Obst