主诉 病史

陈某，男，52岁。 主诉：反复右上腹疼痛5年，再发10天。 病史：患者于5年前饱食后出现右上腹疼痛，伴呕吐，发热，查B超示“胆囊壁增厚、胆囊结石”，诊断为“胆囊炎”B超示“B超示“胆囊壁增厚、胆囊结石”予抗感染治疗后症状好转，但5年来上述症状反复发作，患者拒绝接受手术治疗，每于饱食肥甘厚腻后诱发，并于10天前右上腹疼痛症状再发，伴恶心呕吐、心烦，无发热寒颤，无胸痛胸闷，无咳嗽咯痰，无腹泻，无血尿，无腰痛，胃纳差，睡眠可，大便秘结，小便正常。 既往史：否认有高血压病、糖尿病、冠心病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。

查体 辅查

查体：T 36.9℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 140/88mmHg。发育正常，营养正常，神志清楚，精神稍疲，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。颜面、口唇无发绀，无黄疸。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分，墨菲氏征（+）。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。舌质红有裂纹，苔黄腻，脉弦滑。 辅查：血常规未见异常；B超示“胆囊壁增厚、胆囊多发结石”。

诊断 处理

诊断：西医诊断：1、慢性胆囊炎，2、胆囊多发结石。 中医诊断：腹痛——少阳郁热兼阳明里实证。 治疗：和解少阳，通下里实。处方：柴胡20g，黄芩15g，法夏15g，白芍15g，枳实15g，大枣15g，大黄10g（后下），茵陈20g，生姜3片，5剂，水煎服，每天一剂。

随访 讨论

随访：患者1周后复诊，诉上腹部疼痛明显好转，大便烂，每天约3次，胃纳差，舌红苔薄黄，脉弦滑，遂疏予：柴胡20g，黄芩12g，法夏12g，白芍15g，枳实15g，大枣15g，大黄5g（后下），茵陈20g，麦芽30g，谷芽30g，生姜3片，4剂，水煎服，每天一剂。随访半年未见复发。 讨论：慢性胆囊炎是由急性或亚急性胆囊炎反复发作，或长期存在的胆囊结石所致胆囊功能异常。根据胆囊内是否存在结石，分为结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎。此病一般以保守治疗为主。对于症状轻、不影响正常生活的患者，可选用非手术治疗，低脂饮食，长期口服利胆药物，如消炎利胆片、熊胆胶囊等，腹痛时可用颠茄类解痉药物对症治疗；患者症状重或反复发作胆绞痛，伴有胆囊结石者，可选则手术治疗。本例患者胆囊结石伴胆囊炎，反复发作，但患者拒绝手术治疗，此时中医中药根据辨证论治往往可取得良好疗效。患者右上腹疼痛症状反复发作，伴恶心呕吐、心烦，便秘，舌质红有裂纹，苔黄腻，脉弦滑，辨证为少阳郁热兼阳明里实证，故用大柴胡汤和解少阳，通腑泄热。