主诉 病史

患者中青年女性，33岁，以“间断头晕半年余，加重1周”为主诉入院。 2.现病史：患者半年余前无明显诱因出现头晕，头迷，略觉胸闷，无气短，视物稍有模糊，无胸痛，无头痛及视物旋转，无恶心、呕吐。1月后因“胆囊炎”于我院肾内科住院，测血压220/110mmHg，化验提示尿素氮、肌酐明显高于正常（具体数值不详），眼底照相提示双眼眼底出血（具体未见报告），予口服降压治疗1周后，血压降至130/90mmHg。1月前，自行将口服药物减量，再次出现头晕头迷，于家中自测血压波动于160-180/90-110mmHg。1周前，上述症状加重，视物模糊明显，伴乏力，恶心，未吐，自测血压220/115mmHg，遂至我科就诊。 3、既往史：既往体健，否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术及外伤史，否认输血及血液制品史。否认吸烟饮酒史。

查体 辅查

入院查体：T36.5℃，P59次/分，R18次/分，BP：180/110mmHg。神清语明，步入病房，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心率59次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉波动可。 辅助检查：入院心电图：窦性心率，心率59次/分，频发室性早搏，长QT间期。急诊化验（2015-11-24）提示尿素8.45mmol/l,肌酐135.4umml/l，钾3.81mmol/l,肌钙蛋白＜0.010ng/ml,CKMB＜2.0ng/ml。泌尿系彩超（2015-11-24）示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。 入院化验：尿常规:隐血 +- 0.3mg/L;尿蛋白 +2 1.0g/L;葡萄糖 阴性mmol/L; 肾功能：尿素 12.50mmol/L;肌酐 125.8umol/L;尿酸 447umol/L;血清胱抑素C 2.80mg/L; 血清离子：钾 3.37mmol/L;钠 142mmol/L;氯 108.1mmol/L; 血脂系列：甘油三脂 0.70mmol/L;胆固醇 3.43mmol/L;高密度胆固醇 0.99mmol/L;低密度胆固醇 1.95mmol/L; 24h尿蛋白定量:尿蛋白 1.16g/L;24h尿量 1.50升;24h尿蛋白定量 1.74g/d; COR（0：00）:皮质醇(0:00) 6.62ug/dL;COR（8：00）:皮质醇(8:00) 10.07ug/dL;COR(16:00):皮质醇(16:00) 4.20ug/dL;ACTH(0:00):促肾上腺皮质激素 5.220pg/mL;ACTH(8:00):促肾上腺皮质激素 10.530pg/mL;ACTH(16:00):促肾上腺皮质激素 6.760pg/mL; 肾素血管紧张素II醛固酮(立位):血浆肾素活性 3.016(ng/ml)/小时;醛固酮 1225.290pg/mL;血管紧张素II 58.273pg/mL;血管紧张素I 2.575ng/mL;37度AI 5.591ng/mL;ALD/PRA 40.626ng/mL; 肾素血管紧张素II醛固酮（卧位）:血浆肾素活性 0.585(ng/ml)/小时;醛固酮 680.208pg/mL;血管紧张素II 53.872pg/mL;血管紧张素I 1.792ng/mL;37度AI 2.377ng/mL;ALD/PRA 116.275ng/mL。 甲功系列、肝功能、血常规、脑钠肽均正常。肺CT无明显异常。 心脏彩超示：左房内径超过正常值范围 静息状态下左室整体收缩功能正常。 肾上腺MRI：左侧肾上腺体部略增粗，增生？请结合临床和相关化验检查。胆囊多发小结石。

诊断 处理

入院诊断 : 高血压急症；慢性肾功能不全（代偿期）；心律失常 （频发室性早搏）；双眼高血压视网膜病变； 补充诊断：低钾血症；胆囊多发结石； 治疗 入院后积极完善相关化验，急检血清离子，完善心脏彩超、肺CT等检查。 予： II级护理，低盐低脂饮食；营养心肌；降压：予利喜定100mg+NS30ml以3ml/h静脉泵入，阿尔玛尔片5mg日2次、可力洛片4mg日2次、拜新同30mg每天一次口服降压；调脂：立普妥20mg每晚一次口服，益适纯5mg每早一次口服；扩冠：异乐定50mg每天一次口服；改善肾功；促进眼底出血吸收等治疗，急诊化验提示血钾 3.26mmol/L，予氯化钾缓释片1000mg日3次口服补钾；第2日晨起血压180/120mmHg，调整可力洛8mg每日早晨一次、8mg每日下午一次口服，拜新同30mg日2次口服降压治疗，复查血钾 3.37mmol/L，调整氯化钾缓释片2000mg日三次口服补钾，第3日复查:钾 4.28mmol/L，血压波动于180-190-100-120mmHG,于2015-11-30完善24小时动态血压，提示晨起4-7时血压最高，达185-190/105-116mmHg，且血压明显升高均与活动有关。调整给药时间至早6时晚6时，2015-12-01，复查肾功能示：尿素 6.17mmol/L;肌酐 125.9umol/L;尿酸 325umol/L，较入院有所下降，血压波动于150-165/90-100mmHg，停止利息定静脉泵入，完善血ACTH、COR及醛固酮卧立位试验，结果提示醛固酮明显高于正常.此后血压波动于140-160/85-95mmHg，并 于2015-12-05完善肾上腺MRI，提示左侧肾上腺体部略增粗，增生?请内分泌会诊建议定期复查，严格控制血压。患者血压控制可，无明显不适，于2015-12-06好转出院。

随访 讨论

出院后1周电话随访，患者无明显头晕头迷等不适，自测血压波动于140-155/85-95mmHg；嘱患者于晨起6时口服降压药物，避免晨峰现象的发生。 1月后于我院门诊复查，血压145/mmHg，肾功能回复正常，眼底出血基本吸收，视力较前明显恢复。治疗效果可。 讨论：本例是青年女性恶性高血压一例，且继发性指标中醛固酮较正常高值明显升高，入院后反复存在低钾血症，入院时即存在高血压靶器官的损害，此病例中联合钙离子拮抗剂、ARB、α受体阻断剂、β受体阻滞剂联合降压，同时应注意药物的相互作用及用药禁忌，在病因不能明确的恶性高血压治疗中，可联合种或以上降压药物联合降压，尽量将血压控制在相对安全范围之内，避免靶器官的损害；在晨峰现象比较明显的高血压人群中，可将给药时间提前至凌晨5-6时，尽量避免血压的高低波动造成的靶器官损害。