主诉 病史

主诉：反复下腹壁窦道伴渗液1年 现病史：患者于1年前因妊娠行剖宫产术，术后患者出现子宫重度感染，当地医院予行子宫全切术，术后开始出现下腹壁反复渗液，为黄色脓性分泌物，偶有恶臭味，渗液量稍多，伴有窦道周围皮肤红肿、疼痛，无腹痛腹泻，无畏寒发热、无头晕、头痛，无四肢湿冷、口渴、心悸等不适。予行盐水冲洗、口服抗生素（具体不详）等处理后，上述症状稍缓解。期间上述症状反复出现，今为进一步诊治，遂至我院门诊就诊，门诊拟“腹壁窦道”收入我科进一步诊治。患者发病以来，神志清，精神可，无发热，无头晕、头痛，睡眠及胃纳良好，大小二便无明显异常。 既往体健，否认有“高血压、冠心病、糖尿病”史；否认有“肝炎”、“结核”等传染病病史；无重大外伤史，1年前曾行剖宫产及子宫全切术，无食物及药物过敏史，预防接种史随社会进行。

查体 辅查

外科情况：下腹壁正中可见直径约为0.5*0.5大小的溃疡，边界清楚，稍有少量黄色分泌物，周围皮肤稍红肿，皮肤有色素沉着，脊柱生理弯曲存在，各棘突及棘旁肌无明显压痛，四肢肌力及肌张力正常，肌力5级，肌张力正常。双侧髋关节、膝关节活动正常，骨盆挤压试验及分离试验（-），直腿抬高试验及加强试验（-），生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

诊断：阴道-乙状结肠瘘、腹壁窦道 治疗：剖腹探查、肠粘连松解、乙状结肠切除、阴道残端瘘修补、腹壁窦道切除术 患者始于妇科住院，诉阴道分泌物增多，伴组织物及线头排出，无发热,无腹痛。主任查房示：患者腹壁窦道明确，腹部左侧疤痕处硬结明显，阴道窥开后见阴道残端处约1点钟方向有一开口，探测约5cm深，与腹部窦道无明显相通，结合MRI检查结果提示目前考虑腹部、盆腔窦道可能，易导致腹部肠管损伤和感染，请胃肠外科会诊，排除是否存在肠管损伤，尽快完善检查，探讨手术方式。于2015-12-9在手术室开腹探查，胃肠外科上台会诊后示乙状结肠瘘，遂行“乙状结肠切除+腹壁窦道切除+肠粘连松解+盆腔粘连松解术，术程顺利，术毕转回妇科。留置引流管、尿管、禁食、胃肠减压、抗感染、 补液对症积极处理，今患者一般情况好，无特殊不适，肠鸣音弱，腹部伤口干洁，无明显渗血渗液，留置引流管通畅，色稍红，留置尿管通畅，色清，患者乙状结肠切除术后，今无特殊不适，予转胃肠外科进一步术后治疗

随访 讨论

肠瘘的手术治疗： （1）手术指征①未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等；②唇状瘘：很少能自愈。 （2）手术时机确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术的成功率不高。 （3）手术方式肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。 （4）手术结束用大量等渗盐水（6000ml以上）冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术，避免术后发生粘连性肠梗阻，导致手术失败。 本例患者为剖腹产后子宫感染性子宫全切术后引起肠瘘，目前感染控制，窦道形成1年，有手术指征，术后伤口愈合可。