主诉 病史

主诉，外伤致双下肢无力伴活动受限1年余 现病史:患者于1年前因外伤致颈椎损伤，在第四军医大学西京医院行颈椎手术治疗，症状好转后出院。于今年5月份在第四军医大学西京医院复诊行颈椎MRI检查:1、颈7-胸1水平脊髓内异常信号，多考虑软化灶形成；2、颈5-7左侧颈后部软组织损伤，颈6-胸1后纵韧带增厚；3、颈4-5椎间盘中央型突出。9月份在西安市红会医院就诊，建议行肌电图检查，同时继续康复治疗。现患者，为进一步系统治疗遂来我院门诊就诊，门诊以“颈部脊髓损伤”入院。入院症见，患者神志清楚，精神可，有尿等待，大便不畅，颈肩部僵硬疼痛不适，双下肢无力伴活动受限。自发病以来未见意识障碍，无恶心呕吐，无下肢放射痛间歇性跛行等症状。 既往史:既往有因外伤致颈椎损伤行手术治疗。期间未输血，否认高血压，心脏病及糖尿病等慢性病史。

查体 辅查

专科情况，颈椎生理曲度变直，双侧斜方肌肌张力高广泛性压痛，臂丛神经牵拉试验（-），压顶试验（+）双侧肩胛骨内侧缘（+），肩甲岗外侧缘压痛（+），hoffman 征（-），双上肢肱二头肌，肱三头肌腱反射正常，双上肢皮肤感觉尚可，腹部反射、提睾反射减弱，双侧膝跳反射、踝反射减弱，双下肢皮肤感觉减退，双下肢肌力Ⅳ级。 辅助检查:颈椎MRI检查示1.颈7-胸1水平脊髓内异常信号，多考虑软化灶形成；2.颈5-7左侧颈后部软组织损伤，颈6-胸1后纵韧带增厚；3.颈4-5椎间盘中央型突出。

诊断 处理

中医诊断:痹病（气滞血瘀） 西医诊断:颈部脊髓损伤 中医以局部中药热敷，蜡疗，电子生物反馈疗法，针灸推拿等理疗。

随访 讨论

诊疗计划: 1.尽快完善入院检查，以协助进一步诊疗。 2.西医以营养神经、消肿、消炎止痛为主。