主诉 病史

主诉：，男，4 岁，阵发性咳嗽3天 病史：入院3天前患儿无明显诱因出现阵咳，少痰; 咳嗽渐加重，发热 38.4℃，无寒战，门诊静滴(头孢)一次，咳嗽无改善，遂以“支气管肺炎”收入院。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：HR130次/分，R32次/分，神志清楚，呼吸急促。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及中小水泡音，余未见异常。 辅检：血常规：WBC 21.8×109/L 、N%：90.4%，镜下可见中性粒细胞浆内颗粒增粗、着色深，空泡变性。电解质、肝肾功能正常，肌钙蛋白1.32ng/ml,C 反应蛋白10.6mg/L入院胸片”肺纹理增强模糊“心电图示电轴左偏，窦速。入院 20h，患儿呼吸困难进行加重，烦躁哭闹，出现三凹征和紫绀，肺部大量湿罗音和哮鸣音，血气分析( 口鼻面罩，给氧4L/min) PH7.176,PCO2 515mmHg PO2 60.2mmHg,HCO3 19.1mmol/L转入ICU治疗。

诊断 处理

诊断：儿童重型Cap,Ⅱ型呼吸衰竭; 中毒性心肌炎，心力衰竭 处理：头孢替安、利巴韦林抗感染、平喘、祛痰及对症支持，治疗12h后病情未见改善，体温波动在38℃，伴喘息加重，呼吸54次/分，加用激素琥珀酸氢化可的松75mg；入ICU后调整为：机械通气（FIO2=0.55，VT150ml,f35-40ci/min,peak8-10cmH2O）、抗感染( 泰能 + 万古+丙球) ，激素，平喘，祛痰、强心( 西地兰) 利尿、镇静及综合治疗。

随访 讨论

胸片示(双肺感染，右颈部少许皮下气肿，主动脉结旁斜行条状高密度影。( 图 1) ，痰涂片(找到革兰氏阳性球菌）观察患儿颈部和胸部皮下气肿迅速增多，用 14号针头在颈部和胸壁穿刺排气，皮下气肿减少。治疗中突然出现血压下降72/36mmHg，左肺呼吸音消失，胸片示(左侧气胸( 图 2) ，立即行胸腔闭式引流，之后血压有所恢复，呼吸音恢复仍然持续呼吸困难,R55次/分,黄染200次/分，BP 129、66mmHg，T 40.0℃，ICU抢救24h后患儿死亡。 讨论：儿童支气管肺炎同时合并纵隔气肿和气胸并不常见，在重症肺炎时有并发的报道.本例观察到时隔14小时小时先后出现的纵膈气肿和气胸，较为罕见。一般认为，肺炎合并纵膈气肿，多为细菌感染所致，常见病原菌为肺炎球菌或葡萄球菌，冠状病毒也是可能的病原。当感染发生时，气道分泌物粘稠不易咳出，小儿由于哭闹以及发热$摄入不足等因素更使痰液稠厚，堵塞细小支气管，在吸气时允许气体进入，呼气时气体不能排出，形成活瓣，使肺泡过度充气，继而破裂。气体沿支气管周围和血管鞘膜沿肺门进入纵膈，并经纵膈筋膜间隙，进入颈部和胸壁，形成纵膈和皮下气肿#如果是贴近胸膜的肺泡破裂则直接进入胸膜腔形成气胸。同时，因为广泛小气道的痰阻，肺泡通气不足，早期就出现CO2潴留。提示我们发现有CO2潴留的肺炎患儿，要高度警惕纵隔气肿和气胸的发生。 转载自：临床肺科杂志 2013 年 , 4月 第18卷第 4期