主诉 病史

患者女性，76岁，因“甲状腺癌术后22年，双肺转移瘤6年余”人院。患者于20年前因“颈部肿物”行甲状腺切除术，术后病理为甲状腺滤泡状癌。5年前肺CT提示甲状腺癌双肺转移，开始规律行碘131核素治疗共10余次。2年前肺CT检查：双肺多发结节，左侧胸膜结节，均考虑转移瘤。CT引导下行碘125放射性粒子植入术，于左肺下叶前外基底段及左肺上叶舌段胸膜下病灶两处共植入碘125放射性粒子20枚。为进一步治疗入院。

查体 辅查

人院行体格检查发现：右侧前额部包块，隆起明显，直径约5cm，形态规则，表面光滑，质软，边界清，无触痛，活动度差，周围可触及动脉搏 动。患者未诉有任何疼痛、瘙痒等不适，追问病史，诉3个月前偶然发现该肿物，生长缓慢。右侧前额部包块超声检查结果见：皮下软组织内可探及范围约2．8cm×2．2cm×3．2cm的低回声包块，侵犯颅骨，形态尚规则，边界尚清，内回声尚均匀，可及动静脉血流信号，可引出动脉频谱，Iu：0．90。考 虑恶性肿瘤转移可能。行头颅MRI增强扫描，提示：右额骨区可见35mmx35ram×37ram大小占位病变，病变破坏颅骨内外板并膨胀性改变，增强扫描 明显强化；余颅内未见明确异常信号，脑室系统及脑沟、脑裂增宽；中线结构无移位，符合恶性肿瘤改变。

诊断 处理

据患者病史、查体及辅助检查考虑诊断：①右额骨肿瘤；②甲状腺癌术后肺转移；③高血压病2级中危；④2型糖尿病。完善术前常规检查，行额部开颅右额骨肿瘤切除+硬膜修补术+钛板植入术，术中取部分肿瘤组织送冰冻病理检查示：(右额)纤维结缔组织及骨组织内可见癌浸润，形态符合甲状腺来源。术后肿瘤组织石蜡病理报告为：甲状腺癌颅骨转移，组织形态学符合甲状腺滤泡癌；颅骨四周切缘未见癌。术后行头至腹股沟PET／CT检查：“甲状腺癌术后、I内放疗术后、肺转移瘤粒子植入术后、右额骨转移瘤术后，右额部术后改变，右额部皮质局部葡萄糖代谢弥漫性增高，考虑反应性增生；双肺多发结节，符合转移改变，左下肺内基底段病灶仍有代谢活性；双肺多发陈旧性条索，纵隔及肺门炎性淋巴结；甲状腺术后缺如；左肾囊肿；腹盆部葡萄糖代谢 显像未见异常。

随访 讨论

在本例滤泡性甲状腺癌患者中，其病程长达20余年。该患者以“无痛性肿块”为首发表现，位于颅骨右额部，呈单发性，缓慢生长，肿块质地柔软， 活动性差，伴动脉搏动，同时B超结果提示伴有溶骨性改变，血流丰富。这些均符合以上甲状腺癌颅骨转移表现。但因未出现疼痛等临床症状，即便患者自己发现异常体征也不以为意，常常不能早期确诊。除甲状腺癌之外，肺癌、前列腺癌、乳腺癌等都是易发生骨转移的恶性肿瘤。因此，全面的体格检查对于肿瘤患者至关重要，尤其对于无临床症状的转移，详细的体格检查可能是唯一早期发现转移的线索。