主诉 病史

患者，男，17岁，因“突发大小便功能障碍1月”入院。缘于1月前不慎从高处跌倒受伤（约3米高，具体受伤机制不详），致伤腰部、臀部、双膝等多处损伤，伤后感疼痛不适，髋关节活动障碍，后出现大小便功能障碍，小便储留，伴四肢抽搐及意识丧失，意识障碍持续时间5分钟，无口吐白沫、嘴角流涎，自觉明显双下肢疼痛，无胸闷气促等不适，遂送到我院治疗，行腰椎MRI示：S2椎体骨折，继发椎管狭窄；L2椎体轻度压缩性骨折；腰背部软组织创伤性改变。头颅MRI示：双侧基底节区改变，考虑缺氧性脑病，未除外肝豆状核变性、中毒性脑病等其他病变，请结合临床。在我院骨科行骶椎减压术后，大小便功能仍存在障碍，今日为进一步康复治疗来我科就诊，门诊拟：“马尾神经损伤”收入我科。患者目前精神差，体力下降，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便未解，尿管通畅。患者出生时难产，经吸引后出生，发育较同年人迟缓，在外院诊断“缺氧性脑病”。右侧股骨粗隆陈旧性骨折多年。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认“糖尿病、肾炎、血液病、心脏病”等病史，半月前曾行骶椎减压术，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

查体 辅查

查体：意识清楚，认知过程尚佳。颅神经检查：闭目有力，瞳孔等大等圆，正常瞳孔，直径约为3mm，对光反射灵敏，调节反射正常，眼球正常，眼球位置居中，眼底未查，视野不配合，眼球活动各方向运动正常；面部感觉未查，咀嚼正常，颞肌正常，张口下颌对称，皱额正常，鼻唇沟对称，口角对称，示齿、鼓腮不配合，舌前2/3味觉未查；悬雍垂正常，软颚正常，咽反射正常，发音正常，吞咽正常，转颈正常，耸肩正常，伸舌运动灵活。腰部以下浅感觉减退，腰椎棘突可见一长约10cm手术疤痕，双下肢直腿抬高试验（+）。右髋部叩击痛，压痛明显，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力增高，双下肢内收挛缩。病理征未引出。脑膜刺激征（-）。无肢体强直；自主运动无。共济检查不配合。感觉系统检查未查。生理反射检查：左侧肱二头肌反射（++），右侧肱二头肌反射（++），左侧肱三头肌反射（++），右侧肱三头肌反射（++），左侧桡骨膜反射（++），右侧桡骨膜反射（++），左侧膝反射（++），右侧膝反射（++），左侧踝反射（++），右侧踝反射（++），腹壁反射存在。病理反射：左侧Babinski征（-），右侧Babinski征（-），左侧Oppenheim征（-），右侧Oppenheim征（-），左侧Gordon征（-），右侧Gordon征（-），左侧Chaddock征（-），右侧Chaddock征（-），左侧Gonda征（-），右侧Gonda征（-），左侧Hoffmann征（-），右侧Hoffmann征（-）。脑膜刺激征：颈软，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。 外院腰椎X线示：腰椎压缩性骨折，右侧股骨粗隆陈旧性骨折。腰椎MRI示：S2椎体骨折，继发椎管狭窄；L2椎体轻度压缩性骨折；腰背部软组织创伤性改变。头颅MRI示：双侧基底节区改变，考虑缺氧性脑病，未除外肝豆状核变性、中毒性脑病等其他病变，请结合临床。脑电图示：中度异常脑电图；男性生殖系统彩超示：左侧隐睾；右侧睾丸及附睾未见明显异常；泌尿系彩超示：右侧输尿管上段扩张伴右肾积水；膀胱内等回声，考虑膀胱内结晶；左肾未见明显异常；肠管扩张；血常规示：白细胞总数(WBC)15.52 10^9/L↑、中性粒细胞绝对值(NEUT#)11.11 10^9/L↑、中性粒细胞百分率(NEUT%)71.6%；生化全套示：谷丙转氨酶(ALT)414.5U／L↑、谷草转氨酶(AST)78.0U／L↑、r-谷氨酰转肽酶(GGT)297.9U/L↑；

诊断 处理

诊断：1、马尾神经损伤；2、继发性癫痫；3、腰椎压缩性骨折；4、S2椎体骨折并椎管狭窄；5、全身多处软组织挫伤；6、缺氧性脑病；7、右侧股骨粗隆陈旧性骨折。 患者骶管继发椎管狭窄，已行骶管减压术，目前小便无法尿出，阴茎根部明显疼痛，结合腰部外伤史，留置尿管后感尿道疼痛，考虑膀胱痉挛。给予盐酸坦索罗辛缓解尿道痉挛治疗后，患者缓解不明显，给予羟乙基淀粉扩容、鼠神经生长因子营养神经、改善循环、丙戊酸钠缓释片及奥卡西平抗癫痫、氨糖美辛止痛、奥氮平抗精神症状、盐酸舍曲林抗抑郁等治疗，经过住院治疗1月后，患者病情明显好转，小便已自行尿出，大便基本正常，无明显尿道疼痛，无四肢抽搐，患者出院。

随访 讨论

患者马尾神经损伤所致大小便功能障碍，已在我院顾客行椎管减压术，由于长期留置尿管，引起后尿道疼痛，给予氨糖美辛止痛及盐酸坦索罗辛缓解尿道痉挛治疗，效果较明显。同时加用鼠神经生长因子营养外周神经治疗，患者马尾神经功能逐渐恢复，出院时，患者可自行小便，大便功能正常。 马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。1949年Verbiest首次临床报告且将其命名为马尾神经综合征。马尾神经损害治疗的最佳措施就是手术。原则是尽早诊断，早期手术,必要时急诊手术。手术的目的是解除压迫，松解粘连。Tag认为出现马尾神经损伤2周内手术效果最好，大于2周疗效差。又有学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复与手术时间无明显关系，急性马尾损害必须尽早手术。这就提示我们对急性及亚急性马尾损伤均应早期手术。 目前西医治疗主要以手术切除突出椎管内被压缩骨折的椎体骨片、脱出的椎间盘以及刺激马尾神经的肿瘤为主，辅以脱水剂、皮质激素、营养剂或自由基清除剂(如臭氧)等。