主诉 病史

主诉：左下后牙冷热刺激痛4周 现病史：患者4周前开始出现左下后牙冷热刺激痛，疼痛能定位，后一直自感该牙不适。 既往史：患者否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，无肝炎等传染性疾病，无药物过敏。

查体 辅查

检查：37牙颊侧及he面见大面积树脂充填物，充填体松动，边缘继发龋，冷刺激无反应，热诊无明显反应，探（-），叩（+-），根尖区扪（+-）；电活力测试57；无明显松动；颊侧牙槽粘膜及牙龈未见明显窦道。 X线片示37牙he面牙体组织高密度影；近中、远中根根管影像清晰；近中根根尖周牙周膜间隙增宽。

诊断 处理

诊断：1、37牙继发龋 2、37牙慢性牙髓炎 治疗方案： 1、37牙根管治疗+充填修复+冠修复 2、37牙择期治疗 3、37牙干髓术 经与患者详细介绍每种治疗方案的治疗经过、费用及预后，患者选择方案1。 治疗经过： 初诊：37牙上橡皮障，涡轮机去除原树脂充填物，未去净继发龋时发现已穿髓，继续去净龋坏，调he，开髓，患者疼痛明显，止血，封“三聚甲醛”，髓腔置丁香油棉球，CAVITON暂封。 首次复诊：37牙上橡皮障，去暂封，揭全髓室顶，清理髓腔，显微镜下见2根管口，#10，#15不锈钢K锉疏通根管，根测仪测定长度，近中根19mm，远中根18.5mm；机用镍钛器械K3清扩至#2506锥度，远中根预备至#3504锥度；显微镜下见近中根根管口下约2mm处见2根管，即近中根为1-2型根管，重新测量根管长度，近中2根均为19mm，行遗漏根管根管预备，示尖到位（示尖时发现近中根为1-2-1型根管），超声荡洗，次氯酸钠冲洗，纸尖吸干，根管内封氢氧化钙，髓腔置干棉球，CAVITON暂封。 二次 复诊：37牙上橡皮障，去暂封，去棉球，超声荡洗根管，次氯酸钠冲洗，再次测量根管长度，纸尖吸干，AH糊剂+大锥度牙胶尖封闭根尖段，热牙胶封闭根中上段，拍片到位；远中根预备纤维桩道，冲洗，干燥，粘接#13纤维桩；涂布粘接剂，流体树脂垫底，3M纳米树脂充填修复，调he，抛光。

随访 讨论

讨论： 1、下颌第2磨牙2根管并不少见，3根管也很多见，但像本病例中近中根为1-2-1型根管很少见。根管预备后，若没有显微镜的帮助，很难发现根管口下2mm处左右分为2根管。所以显微镜的使用提高了根管治疗的精确性。若没有显微镜，后牙行根管治疗前可先行CBCT检查。对于1-2-1型根管，尤其是下颌第二磨牙来说，治疗难度很高，不仅需要技术，还需要耐心。 2、根管预备应注意根尖孔大小。下颌磨牙通常远中根根尖孔较近中根根尖孔直径更大，行预备时应注意用K锉试探根尖孔预备是否恰当。 3、本病例中，远中根较粗，使用了较多副尖使其根尖部分获得较好封闭。 5、该病例可见近中根根管口开口于其远中方向，距离根尖约2mm；该位置是通过根测仪反复测量确定的。在根管治疗过程中，确定根长很关键。在实在无法确定根长的情况下，宁可稍微欠充，也不可超充到根尖孔外。6、对于1-2-1型根管的根充，应在一个根管内插入主尖到位后，用K锉试探另一个根的长度，再使用主尖减尖后试探封闭性。7、该牙颊侧缺损大，所以在其远中根管内粘接纤维桩修复。若病人同意，最好行高嵌体修复，可减少对牙体组织的创伤。