主诉 病史

主诉： 女, 75 岁。因腹痛1 d 就诊。 病史：入院前1 d 突发上腹部疼痛, 以剑下明显, 持续性发作, 伴阵发性加重, 无呕吐、腹胀, 无便血,无肩背部、会阴部的放射痛。

查体 辅查

入院时查: t 36. 4 ℃, P 110 次/min, R 20 次/ m in, BP 160/ 90 mm Hg , 呈急性痛苦面容, 心肺未见异常, 腹部检查见: 腹平坦, 未见肠型及蠕动波, 腹软, 未扪及包块, 右上腹压痛, Murphy 征( ±) , M cbur ney 点压痛明显伴反跳痛, 未闻及高调肠音。辅助检查: 腹部立位平片未见异常, 腹部B 超报告: 胆囊8. 5 cm×3. 0 cm 大小, 胆囊壁光滑, 血WBC14×10*9/ L, N 0. 76。

诊断 处理

入院诊断考虑: 腹痛原因为急性阑尾炎。 治疗：经抗炎等处理, 因腹痛加重, 出现局限性腹膜炎体征行剖腹探查术, 术中见腹腔内大量胆汁, 约600 ml, 胆囊肿大, 约10 cm ×5 cm ×3 cm, 胆囊壁菲薄, 张力较大, 于胆囊底处见一0. 2 cm ×0. 2 cm 大小穿孔, 少许脓苔附着, 行胆囊减压后顺逆结合切除胆囊。术中探查胆总管无梗阻, 摘除胆囊内未见结石和息肉。患者术后经支持、抗炎等治疗后痊愈出院。

随访 讨论

随访：未完成 讨论： 引起胆囊穿孔的常见原因: ( 1) 胆囊及胆总管梗阻, 严重炎症反应; ( 2) 医源性损伤, 不当手术操作等; ( 3) 外伤所致, 如车祸伤、高能量外伤等; ( 4) 医疗性损伤, 如医疗所需的胆囊造瘘等。本例穿孔的原因可能系老年禁食患者, 因胆汁潴留及浓缩,随着胆囊增大, 胆囊壁变薄, 加之胆盐刺激, 致胆囊壁发生无菌性炎症。由于胆囊底的受压和组织疏松、水肿, 最后导致胆囊底的穿孔。