主诉 病史

患者女，63岁。因“下腹痛１日”入院。患者已绝经8年，无绝经后阴道流血流液。患者于昨日午餐后突发下腹痛，未予就诊，下午17：00左右患者腹痛加剧，伴全身出汗及恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂于上海市奉城医院就诊，查妇科超声示：盆腹腔内见范围150*100*166mm混合回声区，边界清，形态不规则，内部透声查，回声杂乱，子宫直肠窝及右髂窝内见不规则无回声区，深10mm，泌尿系CT示：中腹部肠系膜呈可疑漩涡改变，盆腔较大混杂密度包块影，盆腹腔积液，遂转至我院就诊。我院妇科急诊查血常规：WBC19.1X10^9/L,Hb106g/L，PLT315X10^9/L，N87.9%，CRP19.58mg/L，c-TnT，CK-MB、肌红蛋白未见明显异常，B超：肝前无回声区深15mm，肝肾间隙无回声区深22mm，脾肾间隙无回声区深80mm，右侧麦氏点无回声区深 21mm，左侧麦氏点无回声区深 26mm，盆腔内子宫前方混合回声区，范围约125*106*145mm，边界欠清，未见明显包膜回声，内未见明显血流信号，复查下腹部CT示：子宫前方混杂密度包块，98*130mm，小肠系膜轻度扭转，伴肠系膜渗出、淋巴结肿大，小肠梗阻可能，盆、腹腔积液，考虑“腹痛待查，腹腔内出血，盆腔包块（积血块可能）”收治入我院妇产科，急送手术室。

查体 辅查

查体：神志清，精神萎，心肺听诊无殊，腹软，压痛、反跳痛（+），腹水征（+）。阴诊：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫体触及一12*10mm包块，质中，活动度欠佳，双附件未及明显异常。 辅查：血常规：WBC19.1X10^9/L,Hb106g/L，PLT315X10^9/L，N87.9%，CRP19.58mg/L。凝血功能：凝血酶原时间15.3秒，国际标准化比率1.37，部分凝血活酶时间29.6秒，纤维蛋白原4.218g/L，凝血酶时间20.6秒。肝肾功能电解质：血清钾4.6mmol/L，血清钠135mmol/L，血清氯103mmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白30g/L，谷丙转氨酶11U/L，谷草转氨酶21U/L，γ-谷氨酰酶13U/L，碱性磷酸酶66U/L，乳酸脱氢酶492U/L，总胆红素7μmol/L，尿素10.5mmol/L，肌酐126μmol/L，尿酸419μmol/L。心梗一套：肌钙蛋白-I 0.087ug/L，CKMB 3.9ug/L，肌红蛋白235.3ug/L。血气：PH 7.25，氧分压153.0mmHg，二氧化碳分压20.0mmHg，氧饱和度99.0%。 腹部超声：1.胆囊结石 2.胰腺因气体干扰，显示不清3.肝脾未见明显肿大4.双肾未见明显积水结石5.腹水大量（肝前无回声区深 15mm，肝肾间隙无回声区深 22mm，脾肾间隙无回声区深 80mm。右侧麦氏点无回声区深 21mm，左侧麦氏点无回声区深 26mm）6.建议必要时结合其他影像学检查。 妇科超声：子宫中位，长径 33mm，厚径 22mm，宽径 38mm，轮廓清晰，肌层回声均匀，内膜显示，厚度 2 mm，内部回声均匀，宫颈长 22mm。双卵巢未探及，盆腔内子宫前方混合回声区，范围约125*106*145mm，边界欠清，未见明显包膜回声，内未见明显血流信号。子宫直肠陷凹无回声深约14mm。 急诊下腹部CT：子宫前方混杂密度包块，98*130mm，小肠系膜轻度扭转，伴肠系膜渗出、淋巴结肿大，小肠梗阻可能，盆、腹腔积液。

诊断 处理

患者既往否认腹胀、腹泻、恶心、呕吐及其他胃肠道不适病史，此次为腹痛为饱餐后发生，目前患者存在腹腔内出血，且BP：75/48mmHg，手术指征明确，术前诊断：腹痛待查，腹腔内出血，盆腔包块（积血块可能），故行急诊剖腹探查术，进腹后见大段肠管坏死，子宫前方一15*16cm大小肿块，来源于肠管，扭转坏死，子宫萎缩，双侧附件未及明显肿块，术中请我科台上会诊，上台后见腹腔内大量积脓，恶臭，小肠中部外生型肿瘤大小约15*10cm，坠入盆腔，小肠系膜大部扭转，小肠近回盲部，回肠末端约60cm，肠管发黑，温度低，无光泽，失去弹性，肠管失活，坏死肠管系膜血管几无搏动，予以扭转复位后温盐水纱布湿润，肠管无血运，术中诊断：小肠肿瘤，急性肠扭转，小肠坏死，行小肠大部切除术。在距回盲瓣约10cm，回肠距屈氏韧带60cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断坏死小肠，术中出血100ml，术程顺利，标本送病理，病人送往ICU。术后给予生长抑素静滴，拜复乐+头孢抗炎，兰索拉唑止酸，捷凝+邦亭2U止血，悬浮红细胞+血浆纠正贫血，术后病理提示小肠间质瘤，术后恢复可。 术后诊断：小肠间质瘤，急性肠扭转，小肠坏死，急性腹膜炎。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。患者现术后恢复尚可，伤口仍有渗出，继续常规换药；其余继续抗感染、等对症治疗不变，续观病情变化。 讨论：此患者病情较重，术前存在误诊并有耽误，妇产科以盆腔占位出血手术探查，术中发现是小肠肿瘤巨大，坠入盆腔，进而导致肠系膜扭转小肠坏死穿孔，腹膜炎，感染较重，好在及时切除坏死小肠控制感染性休克，目前病人情况尚稳定，度过了危险期，给我们的教训是术前诊治要及时，果断探查，避免严重的并发症的发生。