主诉 病史

患者老年男性，72岁。以“结肠癌术后4年，烧心伴恶心呕吐6个月”为主诉入院 。现病史：患者2011年7月因肠梗阻急诊于我院行右半结肠ca根治，手术顺利，术后随访。2012年3月PET-CT（图1）提示：十二指肠前方淋巴结，2cm，考虑转移。肿瘤标志物肠癌系列升高。给予患者化疗治疗8个疗程，Xelox方案。患者肠癌系列较前有下降，但未降至正常，腹腔内淋巴结未有明确改变。患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐。定期复查。2014-9复查CT（图2）：右上腹肠管吻合口形态较前未见明显变化。十二指肠水平段前上方结节较前增大，约3.1cm×3.0cm，边缘模糊，与邻近肠壁及胰头分界不清。考虑肿物较前增大。未特殊处理，增强免疫力治疗。2015-3予以肿瘤科放疗治疗。治疗后，肠癌系列正常。CT：结节较前缩小。放疗后患者出现频繁恶心呕吐，不能进食，呕吐物为唾液，无明显食物，无营养状态下降。行胃镜检查：胃窦部溃疡，1*1cm，无幽门部变形。病理：低分化上皮内瘤变。但患者无烧心，不能除外精神因素呕吐。三个月前予以留置空肠营养管，肠内营养及经口进食。此次再次出现烧心，恶心呕吐，予以耐信口服治疗症状无好转，来诊。既往糖尿病10年。行心脏射频消融手术。

查体 辅查

查体：腹部平坦，腹部正中可见一纵行切口长约20cm手术瘢痕，愈合良好。下腹部未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未触及包块，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

诊断 处理

入院后，复查全腹增强CT（图3，图4）：结节较前缩小。胃壁增厚。肠癌系列正常。行PET-CT：1、原右肾门水平十二指肠前方FDG高代谢软组织影区域本次扫描代谢未见显著增高，符合治疗后改变。2、右肺上叶多发磨玻璃影，FDG代谢略高，注意重度不典型增生，3、胃窦远端FDG代谢略升高，目前考虑炎症可能大，需密切结合镜下及病理；十二指肠管壁增厚伴周围多发渗出，炎性改变可能大。胃镜：窦前壁近幽门管可见一溃疡性病变，大小约1.5*2.0cm，表面白苔，周围粘膜充血水肿。幽门口变形，收缩舒张不良。十二指肠球部粘膜充血，球后黏膜光滑、色泽正常。此次病理：胃溃疡性病变，局部腺体轻度非典型增生，幽门螺杆菌阴性。上消化道造影（图5）：胃窦部变形，胃壁略僵硬。 考虑患者胃窦部病变不能除外恶性。同时肺内病灶不能除外恶性。考虑为肿瘤的复发及远隔转移，手术治疗效果不佳，予以口服化疗药物治疗。空肠营养管建议终身携带，帮助增强营养，如患者不耐受，可以改为内镜下经胃造瘘空肠营养管（PEJ）。随访。

随访 讨论

讨论：肿瘤患者复发后的治疗一直是临床的热点及难点。什么时候再次手术，放疗，化疗？时机的选择？患者术后因家属意愿没有立即行化疗治疗，但术后随诊很规律。术后7个月，发现术区附近区域的淋巴结复发和转移，予以化疗治疗。但化疗效果不明显，肿瘤未有明显增大。化疗结束后继续观察。术后4年，肿瘤增大，选择放疗治疗。放疗效果很明显，肿瘤标志物下降，肿物变小。现在患者出现消化道症状，胃转移或胃癌原发，此时什么方案最适宜？针对该患者，我们选择了保守对症治疗。解决进食问题，加强营养，可以服用口服化疗药物。