主诉 病史

患者：女性，53岁。 主诉：绝经1+年，异常子宫出血20+天。 病史：患者绝经1+年，20+天前无明显诱因出现阴道流血，量少，暗褐色，1周后阴道出血量增多，鲜红色，2小时左右1片卫生巾。遂至当地医院就诊，予止血、抗感染治疗（具体不详）后出血量稍减少。

查体 辅查

妇检：外阴：老年性改变。阴道：可见暗红色血性分泌物。宫颈：常大，光滑，无举痛。子宫：稍大，无压痛。双附件：（-）。 实验室检查：血、尿、粪常规均阴性。肿瘤三项均在正常范围内。

诊断 处理

诊断：子宫内膜癌（？） 治疗：入院盆腔MR示：考虑子宫内膜癌，侵犯肌层及宫颈上段；左侧髂血管旁肿大淋巴结。子宫内膜活检示：子宫内膜少部分为表浅宫内膜，呈增殖改变。子宫内膜分段诊刮病理回报示：符合子宫平滑肌肉瘤。遂排除手术禁忌症，于全麻下行腹式全子宫＋双附件切除＋+卵巢动静脉高位结扎+盆腔淋巴结清扫术+盆腔粘连松解术。术中见：双卵巢及输卵管未见异常。子宫前位，增大如孕8周，表面光滑，前壁与膀胱粘连，后壁与肠系膜粘连，剖视大体标本：子宫增大，前壁肿物大小约5cm*5cm，突向宫腔，色白，中间见坏死组织，内膜薄，宫颈光滑。双侧附件未见异常。标本示患者家属后送术中快速冰冻病理检查，结果回报：符合平滑肌肉瘤。术后予抗感染、补液、预防血栓等对症处理，病理回报示符合子宫平滑肌肉瘤，双侧附件、送检腹水、盆腔淋巴结均未见转移肿瘤。 （病理结果：子宫）镜下见肿瘤细胞呈梭形，呈束状或编织状排列，细胞异型性明显，核分裂象易见（＞20个/10HPF），并见多灶坏死，结合15-03835，符合平滑肌肉瘤；肿瘤组织浸润子宫壁肌层，可见脉管内瘤栓形成；子宫内膜呈增殖改变；子宫腺肌症；宫颈慢性炎；“阴道断端及左、右宫旁软组织”未见肿瘤。 （左、右侧输卵管）粘膜慢性炎；其中“左侧输卵管”管壁平滑肌增生；未见肿瘤。 （左、右侧卵巢）可见白体形成，未见肿瘤。 ）

随访 讨论

随访：患者术后3个月发现双肺多发转移瘤。 术后6个月发现：全子宫＋双侧附件切除术后改变，术区多发转移瘤；胸12椎体水平以下下腔静脉、双肾静脉及双侧髂总、髂内髂外静脉、股静 脉、腘静脉多发瘤栓形成，腹壁侧枝循环开放；双肺多发转移瘤；腰3椎体及切口周围所见，考虑转移瘤。 讨论：1、子宫平滑肌肉瘤是指发生于子宫平滑肌或子宫血管平滑肌纤维的恶性肿瘤，另外大约有1~3%的来自于子宫平滑肌瘤恶变。2、临床表现主要是阴道不规则流血，但缺乏特异性。3、诊断：子宫平滑肌肉瘤的诊断主要靠术后病理结果，因诊断性刮宫很难取得病理组织。 4、治疗：对于原发灶主要是手术切除病变子宫，据报道双侧附件是否切除对预后影响不大。 5、预后极差，易发生血行转移。