主诉 病史

患者,男,54岁，6个月前治疗肾结石住院期间B超发现右侧颈部肿块，无临床特殊症状表现。2个月前出现全身骨痛，以下肢、腰部、肩部为主，无厌食、恶心、呕吐、多饮、多尿等症状。因“全身骨痛、肾结石、可疑甲状旁腺功能亢进”入我院。

查体 辅查

入院后体检右侧颈部可触及直径5．0 cm大小的肿块，质地中等，边界清楚，肿块活动，无触 痛，表面光滑。血甲状旁腺素(PTH)：1981 ng／L，血钙：4．50 mmoL／L，血磷：I．85 mmol／L，血肌酐：241 Ixmol／L。颈部B超：右侧甲状旁腺混合性回声团块，大小4．6 cm x2．8 cm，左侧甲状旁腺未见明显异常。肾脏B超：双肾分离，双肾多发结石，右肾囊肿，双侧输尿管可见。全身骨扫描：左侧股骨头、股骨颈轻度核素浓聚灶，考虑局部血流增加或炎性反应有关，左髋部囊性占位。

诊断 处理

诊断：甲状旁腺腺癌可能。全麻下行右甲状旁腺肿块切除术，术中见甲状腺包膜外后下方有5．0 cm×3．0 cm肿块，喉返神经位于其表面，无粘连。分离、切除肿块及右下甲状旁腺。病理检查结果：甲状旁腺腺瘤。术后第1天复查血PrH：<3 ng／L，血钙：2．82 mmol／L，血磷：O．82 mmol／L。

随访 讨论

甲状旁腺腺瘤和腺癌是引起甲状旁腺亢进症的主要原因，其中大多为甲状旁腺腺瘤，好发年龄为20～50岁，多见于女性。由于甲状旁腺腺瘤与腺癌均可使体内PTH持续增高且不受体内调节系统控制，导致全身骨骼脱钙使血钙增高，临床表现多以全身骨痛、双肾结石、消化性溃疡等症状。但甲状旁腺腺癌患者的表现往往更严重，本病例患者具有甲状旁腺腺癌的多项临床表现：①高钙血症和高PTH血症：当血钙超过3．50 mmol／L，而PTH则高于正常值的2～3倍以上，应高度怀疑甲状旁腺腺癌。本例患者血钙为4．52 mmol／L，PTH为1991．s／L。②骨损害：39％～73％的腺癌患者表现为骨质疏松、囊状纤维性骨炎、棕色肿瘤及骨折等病变。本例患者出现全身进行性多发行骨痛，全身骨扫描提示有骨质损害。③肾脏损害：27％一64％的腺癌患者表现为肾结石或肾钙质沉着症，与本病例高度相符。④颈部肿块：该患者B超等影像学提示肿块直径5．0cm。甲状旁腺腺瘤直径通常只有0．4—2．5 cm大小，故术前高度怀疑为甲状旁腺腺癌。甲状旁腺腺癌的诊断很大程度依赖术中大体标本的判断，如看到肿瘤侵犯甲状腺、喉返神经、周边肌肉或食管，或有颈部淋巴转移，则可以明确诊断甲状旁腺腺癌。此腺瘤最大径达5．0 cm，为巨大甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺腺瘤是最常见的甲状旁腺功能亢进的原因，其临床表现往往比甲状旁腺腺癌轻，本病例的临床表现与相关检查较难与甲状旁腺腺癌区别，原因可能与腺体过大有关。