主诉 病史

患者，中年女性，45岁。因“结肠癌综合治疗后半年”入院。 病史：患者于2014年11月常规体检时发现CEA升高，当时并无腹痛、腹泻，无便血、黑褐便，无消瘦、纳差，无咳嗽、咳痰，无心前区不适等等，至一月后继续复查此项指标较前明显升高（具体数值已不详），遂进一步行全腹部增强CT扫描示：结肠肝曲肠壁增厚，考虑肿瘤性病变可能。当时查CEA：257.5ng/mL，CA199：1766.86 u/mL，遂立即至我科住院治疗，先予行结肠癌血管介入化疗栓塞术，术后辅助予“氟脲苷+奥沙利铂”行全身化疗一疗程，之后复查CEA：82.08ng/mL，CA199：464.19u/mL，半月后综合评估病情后遂拟行送手术室行“结肠癌根治术”，手术中见结肠肝曲与十二指肠、胰腺等有严重粘连，遂予分离。术后病理示：右半结肠中分化腺癌，部分为粘液腺癌，浸润肠壁全层，并侵犯神经组织，胰腺旁淋巴结见癌组织浸润并侵犯神经组织。术后一月常规再次至我科进一步行局部+全身化疗（化疗方案为：氟尿嘧啶+顺铂），再次复查CEA：339.62ng/mL，CA199：3820.9u/mL（较前升高）。2015年4月遂予行全身PET/CT检查示：右半结肠吻合口未见占位，纵膈1L组、肝门、腹膜后、右侧结肠旁沟淋巴结转移瘤，肝内转移瘤，胰头下方软组织转移瘤，双肺多发小结节，不排除转移瘤。 既往史：2009年因“多发性子宫肌瘤”于珠海市人民医院行“腹腔镜下子宫次全切除术”。

查体 辅查

查体：腹平软，全腹部未扪及明显包块，全腹无压痛、反跳痛，右侧上中腹部可见一长约12cm的手术瘢痕，愈合良好，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。四肢查体无明显异常。 辅查：术后病理示：右半结肠中分化腺癌，部分为粘液腺癌，浸润肠壁全层，并侵犯神经组织，胰腺旁淋巴结见癌组织浸润并侵犯神经组织。2015年4月全身PET/CT检查示：右半结肠吻合口未见占位，纵膈1L组、肝门、腹膜后、右侧结肠旁沟淋巴结转移瘤，肝内转移瘤，胰头下方软组织转移瘤，双肺多发小结节，不排除转移瘤。2015年6月复查CEA：1353ng/mL，CA199：9674u/mL（较前明显升高）。其余重要影像学检查如下图所示：

诊断 处理

诊断：1、结肠癌综合治疗后并肝、胰腺、双肺、全身淋巴结多处转移。2、术后复发 治疗：结合患者2015年4月复查全身PET/CT提示：原发性结肠癌并已肝、胰腺、双肺、全身淋巴结多处转移。遂自2015年5月至我科再次予血管介入化疗术（局部化疗），术中予氟脲苷+顺铂+丝裂霉素+贝伐珠单抗行灌注化疗，术后辅助予“贝伐珠单抗”行全身化疗，过程顺利。于2015年6月复查CEA：1353ng/mL，CA199：9674u/mL（较前明显升高）。遂予“DC-CIK细胞”行生物治疗5天，同时予“贝伐珠单抗”行第二疗程化疗。注：贝伐珠单抗（Bevacizumab，商品名Avastin）是一种单克隆抗体，可抑制血管内皮生长因子，用于治疗各类转移性癌症。

随访 讨论

随访两月，患者预后极差，以死亡告终。 讨论：此例中患者病情恶化极快，以导致于最终任何治疗都已经尝试，但却未能取得明显疗效，可以说是顽固型肿瘤！其实作为医务人员，我们都听过这么个不成文的理论：越是手术切除全身转移得越快。所以，这病例里患者是否也是因为这个原因呢？按理说积极治疗，结肠癌不应发展快。或是这个患者最初发病是就已经有胰腺跟十二指肠粘连，可能那时就已经有肿瘤种植或浸润。皆有可能。 其实对于肿瘤病例行“基因检测”也应该成为常规检查。随着肿瘤分子遗传学的研究，体外基因扩增技术聚合酶链式反应(PCR)的发展与应用，为肿瘤基因诊断提供了可能，目前已开展的有以聚合酶链式反应-限制片段长度多态分析(PCR-RFLP)方法，可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。在结肠癌已有以下2方面的研究与应用：(1)测定结直肠癌及癌旁组织Ki-ras基因的突变率：有助于了解肿瘤恶性程度，为预测其预后提供参加。ras基因存在不少人类肿瘤，为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例结直肠癌中检得第12位密码子突变者11例(31.4%)，61位突变者l例(2.9%)，1例仅癌旁组织12位密码子突变，而未发现本文结肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→AsD突变(表4)。该法可进一步研究与推广应用，对鉴别小块组织癌变与否有帮助。(2)粪便中检测突变Ki-ras基因：干月波等从粪便中分离大分子DNA进行Ki-ras基因第1外显子的PCR扩增，用RFLP方法检测该基因12位密码子的有无突变，在18例结直肠癌患者中发现6例具Ki-ras基因突变(33.3%)，其中4例同时发现癌组织亦有相应的突变。Volgelstein等对24例可疑结肠癌大便检查，9例存在ras基因，8例有突变，该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现人群的监测，对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。