主诉 病史

患者，F，48岁。以“突发昏迷3小时”为主诉入院。患者朋友于今日凌晨1:00左右发现患者昏迷，呼唤无反应。由于患者家属及朋友未在现场，不清楚患者具体昏迷时间。患者伴有小便失禁症状，无抽搐，有呕吐症状。为求治疗，患者家属及朋友急送患者到我院急诊科，行头CT检查提示：左侧基底节区脑出血，出血面积约30ml。给予对症处理后，患者症状未见明显缓解。为求进一步治疗，患者由急诊转入我科。患者患病以来处于昏迷状态，小便失禁。既往高血压病史，血压控制不理想。

查体 辅查

入院查体：患者平车推入病房，发育良好。患者昏迷，呼唤无反应。双瞳孔等大正圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体可自主活动，右侧肢体刺激可动。四肢肌张力正常。颈软，Babinski征（L-,R+）。Glasgow评分7分。头CT提示左侧基底节区脑出血，中线结构右偏。

诊断 处理

诊断：高血压脑出血。 治疗：患者入院后给予营养神经、控制血压、降颅压、抑酸等常规保守治疗，入院24小时后患者昏迷程度加深，复查头CT提示血肿量增加，约60ml，中线移位进一步加重。急诊全麻下行左侧基底节区颅内血肿清除术，去骨瓣减压术。

随访 讨论

患者术后2日神智转清，术后5日右侧下肢可达2级，术后7日可自主进食，术后2周可简单吐字。转入康复病房进一步治疗。 外科手术方法主要有两大种： 一种是骨瓣或小骨窗开颅清除血肿。 适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上，已有脑疝形成，此手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。 第二种方法为钻孔或锥孔穿刺血肿清除术。 适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。 一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。 穿刺方法二种　　 盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。 立体定向手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。 脑出血的定向穿刺治疗 　 高血压脑出血内科治疗病死率一般为50%～60%，而传统的外科治疗方式是开颅清除血肿，需全身麻醉，手术时间长，创伤大，这类病人又多为老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率。为此人们都在探寻微创、有效、简便的治疗途径。 手术适应症 凡病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想； 无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好， 对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。 1、综合下列考虑 （1）出血部位。浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术。 （2）出血量。一般大脑半球出血量大于３０ｍｌ，小脑出血量大于１０ｍｌ考虑手术， （3）病情演变。出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。 （4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。 （5）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血压≥200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。 2、根据意识状态 Ⅰ级，多不手术，但量大时也可考虑手术。 Ⅲ级，最适宜手术。 Ⅴ级患者已处于病的晚期，手术很难凑效，很少考虑手术。 Ⅱ、Ⅳ级绝大多数适于手术，但Ⅱ级患者如出血不多，可先内科保守，依病情演变决定。Ⅳ级患者如考虑高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不好者，也可少考虑手术。 3、血肿部位及出血量 （1）脑叶出血≥30毫升； （2）基底节区出血≥30毫升； （3）丘脑出血≥10毫升； （4）小脑出血≥10毫升； （5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者； （6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者； 禁忌症 1、脑干功能衰竭； 2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病； 3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。