主诉 病史

患者男，40岁，因“发现双颈部肿块4月，回缩性血涕2月”于2010年4月就诊于我院放疗门诊。既往体健，无甲状腺相关病史。

查体 辅查

查体：双上颈部扪及多个肿大淋巴结，大者位于右上颈部区，4cm×3cm，左上颈部区3cm×3cm，质硬活动度差。 辅助检查：鼻咽部CT示鼻咽右侧壁肿块，右侧咽旁间隙变窄。B型超声示双侧颈部多个淋巴结肿大。纤维鼻咽镜示鼻咽部右侧新生物。活检病理示：未分化性非角化性癌，低分化鳞 状细胞癌，B型超声示肝胆胰脾双肾未见明显异常。胸片、心电图正常。

诊断 处理

诊断为鼻咽癌未分化性非角化性癌T2N2M0期，诊断明确后予以鼻咽癌同步放化疗，放疗采用面颈联合野加下颈部切线野常规放射治疗，鼻咽部6MV-X线DT72Gy(/36F∙7.5w)，下颈部切线野(中间3cm挡铅DT50Gy/25F∙5w)，双后上颈部10MeV电子线补量至66Gy/33F∙7w，放疗后右上颈部区淋巴结残留予以10MeV电子线补量至DT76Gy/38F∙7w，垂体接受了DT72Gy/36F∙7.5w的外照射剂量，放疗期间患者行同步化疗两周期，化疗采用多西他赛75mg/m2第1天静脉滴注，卡铂300mg/m2第1天静脉滴注，3周为一周期。患者于2010年6月完成放化疗，复查纤维鼻咽镜示鼻咽黏膜呈放疗后改变，表面光滑，双侧咽隐窝未见新生物，鼻咽顶未见异常。体查双颈部淋巴结基本消失。

随访 讨论

患者定期复查未见局部复发及远处转移。2012年2月患者出现畏光流泪、眼胀不适，未予重视。2012年5月患者自述眼球较前突出，乏力失眠、烦躁心悸、食欲增加，查体：双眼球突出左眼突出度16mm，右眼突出度17mm，甲状腺度肿大。心率102次/分，律齐，双肺呼吸音 清，未闻及明显啰音。腹部平软，肝脾肋下未扪及，双手震颤、舌震颤。甲状腺功能示血清TSH <.005mIU/L(0.27-4.20mIU/L), T3 6.47nmol/L(1.30-3.10nmol/L), T4 300.5nmol/L (66.0-181.0nmol/L), FT3 24.9pmol/L(3.10-6.80pmol/L), FT3 24.90pmol/L(3.10-6.80pmol/L), FT4 61.0pmol/L(12.0-22.0pmol/L)。甲状腺相关抗体：抗甲状腺球蛋白抗体A-TG 262.5IU/L(0.00-115.000IU/L), 抗甲状腺过氧化物酶抗体 A-TPO 246.3IU/L(0.000-34.000IU/L), 抗促甲状腺激素受体抗体 A-TSHR7.93IU/L(0-1.75IU/L), TSHt30<0.011mIU/L。彩超示：甲状腺轻度弥漫性肿大，血彩丰富，核素扫描示甲状腺放射性分布密集均匀，未见明显局限性异常浓聚或稀疏缺损区。眼部CT示双眼内直肌增粗，见图1。诊断为甲状腺功能亢进：Graves病，予丙硫氧嘧啶100mg每日3次及普奈洛尔10mg每日2次口服治疗。一月后复查甲状腺功能示血清TSH 0.007mIU/L，T3、T4、FT3、FT4基本正常。患者自述心悸失眠乏力等症状较前缓解，心率80次/分，但眼睛胀痛无缓解，加用强的松口服治疗。 Doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2013.04.021