主诉 病史

患者，男，６１岁，２年前因急性心肌梗死接受冠状动脉支架术（２枚），１个月前突发肩背部疼痛伴气短。

查体 辅查

心电图：①可疑异常Ｑ波；②ＳＴ－Ｔ异常（侧壁）；③Ｔ波倒置（下壁）。 ＤＲ：左肺下野见不规则团块影，心影增大，双侧胸膜局限性增厚。 胸主动脉ＣＴＡ：左心室左外侧壁囊带状膨出影，考虑左心室室壁瘤形成（图１、2）。 超声心动图：左心室侧后壁中上部心肌回声失落，约３０～３５ｍｍ，其侧后方形成一巨大假性室壁瘤，最大径约９０ｍｍ，其内壁附着弥漫弱回声，厚度约２７～３７ｍｍ，可见血流慢速往返于左心室腔与瘤腔内。提示：左心室侧后方巨大假性室壁瘤形成，其内血栓形成（图3、4）。

诊断 处理

诊断：左室室壁瘤形成，室壁瘤内血栓 行室壁瘤切除术、左心室附壁血栓清除、左心室成形术。术中所见与超声描述相符。

随访 讨论

左心室室壁瘤可分为真性室壁瘤、假性室壁瘤及功能性室壁瘤。真性室壁瘤是急性心肌梗死最常见的并发症，由于梗死区心肌扩张变薄，心肌坏死、纤维化，少数钙化，心腔内压力使其逐渐向外膨出所致，常累及心肌各层，绝大多数累及心尖。急性透壁性心肌梗死是假性室壁瘤形成的主要原因，其形成是由于心脏游离壁破裂，可发生于左心室壁、右心室壁和心房壁的任何部位，以左心室前壁和侧壁最为常见，发生率为２％～４％。假性室壁瘤是由局部心包和血栓等物质包裹血液形成的一个与左心室腔相通的囊腔，其外壁为心包和凝血块，不含心肌组织。超声特征为假性室壁瘤所在部位心室壁回声断裂，形成一瘤口、且与瘤体相通，瘤口直径小于瘤体最大径。假性室壁瘤与真性室壁瘤的鉴别要点即心肌是否连续。心肌梗死并发假性室壁瘤临床罕见且预后不良，若治疗及时可以改善患者预后。因此，选择恰当的检查方法至关重要。ＣＴＡ能显示病变的整体形态及毗邻关系，但不能识别室壁连续性、在鉴别诊断中的作用有限，且成本较高。超声心动图检查具有无创性，可以确定心肌是否连续，其提供的血流动力学信息亦对诊断具有重要的价值。 DOI：10.13929/j.1003-3289.2015.07.08