主诉 病史

患者老年男性，因“反复上腹痛3年，加重1月”入院。 患者3年无明显诱因下出现上腹隐痛，程度不剧，呈持续性，与呼吸运动无关，无伴心前区疼痛，无伴咳嗽、咯痰、气促等，于进食后出现，无反酸、嗳气、胸骨后烧灼样感，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，曾到广州中医药大学第一附属医院就诊，行胃镜示1、十二指肠球部溃疡（A1期）2、慢性浅表性胃炎合并糜烂3、食管粘膜炎性增生，予制酸、护胃等对症治疗后6个月，症状缓解，复查胃镜示1、十二指肠球部溃疡（S1期）2、慢性浅表性胃炎3、食管粘膜炎性增生。后无明显不适。7月前再次出现腹痛，排黑便2次，再次到外院就诊，胃镜示1、食管裂口疝（滑动型）2、慢性浅表性胃炎3、十二指肠球部溃疡（S2期），予制酸、护胃等对症治疗，症状无明显缓解。1月前上腹痛较前加重，呈阵发性胀痛，伴腹胀、恶心，呕吐胃内容物1次，无排血便、柏油样便，无腹泻、便秘，无停止肛门排气排便等不适，遂到我院就诊，为进一步诊治，门诊拟“腹痛查因”收入我科，起病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重减轻20斤。

查体 辅查

全腹平，未见胃肠蠕动波或局部隆起，全腹无压痛,无反跳痛，全腹未触及包块、结节，肝、脾肋下未触及，肝脾区、双肾区无叩击痛，双侧腹股沟区未触及肿块，移动性浊音（－），肠鸣音2-3次/分，肛门外阴未查。外院2012-2-27胃镜：1、十二指肠球部溃疡（A1期）2、慢性浅表性胃炎合并糜烂3、食管粘膜炎性增生。病理：（胃窦）中度慢性浅表性胃炎，伴糜烂。2012-2-28彩超：胆囊多发结石。肝脏、脾脏未见明显异常。2012-6-2胃镜：1、十二指肠球部溃疡（S1期）2、慢性浅表性胃炎3、食管粘膜炎性增生。2015-1-28电子胃镜：1、食管裂口疝（滑动型）2、慢性浅表性胃炎3、十二指肠球部溃疡（S2期）。腹部CT:1、结肠肝曲改变，拟占位病变，结肠癌可能性大，并突破浆膜层，与周围脏器、血管分界较清，肠壁周围及右侧系膜血管旁见小淋巴结；2、胆囊多发结石，胆囊炎；3、双肾囊肿，脾大；4、前列腺钙化；5、腹主动脉及双侧髂动脉硬化。请结合临床及相关检查。血常规：HGB69g/L，大便分析：OB（+）。凝血常规、生化组合、癌相关五项未见异常。胸片：1.右上肺野与左中肺野结节，性质待定，建议进一步CT检查；2.主动脉型心，主动脉硬化。呼气试验：阴性，电子胃镜慢性浅表性胃炎。电子肠镜：横结肠肝曲肿物。病理：（距肛门60cm横结肠）腺癌。胸部CT:1.左肺上叶舌段、下叶前内基底段、右肺下叶前基底段多个结节，考虑转移瘤；2.双肺下叶背段、后基底段胸膜下纤维灶；3.主动脉硬化。请结合临床及相关检查。

诊断 处理

患者诊断结肠肝曲肿瘤基本明确，胸部CT提示有转移瘤，临床分期cT3NxM1a，告知患者家属病情，建议术前行新辅助化疗，再行手术，但家属不同意化疗，要求行手术治疗。患者血红蛋白69g/L，予输血，今日起开始肠道准备。患者无手术禁忌症，拟行腹腔镜右半结肠切除术。9-21全麻下行腹腔镜肠粘连松解、右半结肠切除术，术程顺利，术中麻醉满意，出血约20ml，术后车床安返病房，予制酸、补液、抗感染等对症处理；术后诊断：横结肠肝曲癌。

随访 讨论

本例根据2015年最新中国结直肠癌治疗指南结直肠癌肺转移外科治疗原则是 （1）原发灶必须能根治性切除 (R0)。 （2）有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。 （3）完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能。 （4）某些患者可考虑分次切除。（5）无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗 ( 术前化疗和 / 或术后辅助化疗 )。 （6）不可手术切除的病灶，可以消融处理（如能完全消融病灶）。 （7）必要时，手术联合消融处理。 （8）肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。 （9）肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。 （10）推荐多学科讨论后的综合治疗。 （5）无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗 ( 术前化疗和 / 或术后辅助化疗 )。 （6）不可手术切除的病灶，可以消融处理（如能完全消融病灶）。 （7）必要时，手术联合消融处理。 （8）肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。 （9）肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。 （10）推荐多学科讨论后的综合治疗。 本例患者有肺转移但是不接受术前化疗的建议。