主诉 病史

患者男，27 岁，因右侧腹痛、胸闷1 周，加重1 d 于2014 年7 月6 日入院。患者1 周前感冒后出现右侧胸闷，腹痛，在急诊查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，诊断为上呼吸道感染，给予头孢呋辛抗感染治疗，自觉症状好转，遂坐飞机去外地旅行。1 周后患者自觉胸闷又有加重，摄胸片示右侧气胸，压缩约90%（图1）。病程中患者无畏寒、发热，稍有咳嗽，无痰，饮食可，二便如常。患者既往体健，否认结核、伤寒、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认药物、食物过敏史，否认手术外伤史。有吸烟史十余年，每天一包

查体 辅查

入院查体：体温（T）36.5 ℃，心率（HR）71 次/min，呼吸（R）16 次/min，血压（BP）120/70 mmHg，气管左偏，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤及语音共振消失，右侧胸壁叩诊鼓音，听诊右肺呼吸音消失。实验室及器械检查：白细胞10.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，红细胞5.0×1012/L，血红蛋白174 g/L，血小板165×109/L。胸部X 线片：右侧气胸，压缩约90%。

诊断 处理

发病过程中入院后于右锁骨中线第二肋间放入24 号胸管，并接上水封瓶（未使用负压吸引），松开夹紧胸管的血管钳，患者出现剧烈咳嗽，水封瓶液面冒出大量气泡，立即夹闭胸管，患者仍咳嗽不止，5 min后咳出粉红色泡沫样痰，转入呼吸科ICU，查体：HR 100 次/min，R 25 次/min，BP 120/80 mmHg，左肺呼吸音清，右肺可闻及细湿啰音。入ICU 后立即给予高流量吸氧，吗啡10 mg，地塞米松10 mg，呋塞米10 mg 静脉推注，患者病情急骤恶化，呼吸急促，咳粉红色泡沫样痰，血压下降至70/50 mmHg，予多巴胺、间羟胺静滴，血压仍持续下降，后改为肾上腺素静推维持。床边摄片示右肺复张性肺水肿（图2）。血气分析示pH 7.211，氧分压（PO2）30 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）63.2 mmHg，碳酸氢根（HCO3—）25.3 mmol/L，血氧饱和度（SaO2）30%。立即予气管插管，机械通气。机械通气模式为容量控制通气，潮气量（Vt）650 ml， 呼吸频率（f）12 次/min，吸氧浓度（FiO2）100%，呼吸气末正压（PEEP）10 cmH2O。从气管插管中吸出大量泡沫样液体。10～20 min 需要吸痰1 次，否则呼吸机出现高压报警且患者的血氧饱和度（SpO2）不能维持在90%。抢救开始第1 个24 小时气道内吸出液体达3 200 ml。患者血压仍较低，监测中心静脉压后给予大量补充晶体、血浆及白蛋白，第1 个24 小时补液23 000 ml，第2 个24 小时补液亦有18 000 ml 之多，后肺内渗出逐渐减少，补液量也逐渐下降。治疗中患者一度出现室性心动过速，HR 达160 次/min，予利多卡因100 mg 静推后转为窦律，HR 维持在100 次/min 左右。经积极抢救，患者第3 天起病情逐渐好转，第5 天成功脱机并拔除气管插管，病情稳定后转入胸外科行电视胸腔镜下肺大疱夹闭术。术后一周痊愈出院。

随访 讨论

RPE 是气胸或胸腔积液的罕见并发症。它好发于肺压缩时间较长的年轻人。由于RPE的病死率较高，故在临床上对于好发RPE 的患者，可减慢排液或排气的速度，胸腔闭式引流加负压吸引应严格掌握其适应证并密切观察。若患者出现持续性咳嗽，可能为早期RPE 的征象，应停止排液或排气，必要时床边摄胸片进行检查。一旦发生了RPE，应积极抢救，治疗方案主要是全面的支持，包括积极的大量补液和机械通气。 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.15.043