主诉 病史

患者姚XX，男，60岁，因“体重下降半月”起先由门诊收住我院呼吸科。既往有“2型糖尿病”病史20年。住呼吸科期间基本排除其他可引起体重下降原因，因血糖控制不佳，故转入我科控制血糖。我科治疗上予甘精胰岛素针联合诺和锐针1日4次皮下注射降糖，以及降压，改善循环等对症支持治疗。住院期间某晚患者请假回家，回家后感左大腿根部内侧疼痛，呈阵发性，站立后疼痛加重，呈撕裂样疼痛，伴小便量多，次日凌晨返回病房仍有疼痛。患者疼痛时轻时重，1周内逐渐出现左大腿肌肉萎缩，不能站立及行走，体重1周内下降3kg。

查体 辅查

入院查体：T：36.2℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：134/81mmHg。甲状腺无肿大，双手震颤（-），心率64次/分，瓣膜未闻及明显杂音，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音，双下肢无明显浮肿。 出现大腿根部疼痛后查体：神清，对答切题，心肺听诊无殊，左下腹轻度压痛，左中下输尿管位点有轻度压痛，左腹股沟轻度压痛，左肾区扣痛阳性，左大腿内侧近膝部有轻压痛、无包块。 辅助检查：心脏彩超：三尖瓣中度反流伴轻度肺动脉收缩压增高，左房增大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。 腹部CT：全腹部未见明显实质性病变。 胃镜：慢性浅表性胃炎食管乳头状瘤。腹部彩超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。肺部CT：右肺下叶背段小结节，建议随访复查。左肺上叶小片炎症（较前片吸收）。双侧少许胸膜反应。泌尿系彩超：前列腺回声改变伴钙化斑。心电图示窦性心律，非特异性T波异常。24小时尿蛋白定量：24MTP 2524.8mg/24h。尿蛋白分析四项：MA 626.0mg/L，TRU 31.3mg/L，IGU 54.5mg/L，A1M 11.6mg/L。生化Ⅱ：K 3.20mmol/L，CO2 32.3mmol/L，AG 7.3mmol/L，BUN 3.20mmol/L，CREA 106.5μmol/L，URIC 335μmol/L，CRPS 1.4mg/L，GLU 6.96mmol/L，ALT 14U/L，AST 16U/L，ALB 35.5g/L，CK 244U/L，TG 1.01mmol/L，CHOL 5.10mmol/L，HDL 1.51mmol/L，LDL 3.35mmol/L。泌尿系彩超：左肾、左侧输尿管未见明显异常。左侧大腿近膝关节前方未见异常包块。 因患者有心脏起搏器，故未能完善肌电图，感觉阈值测定等周围神经检查。 出现大腿根部疼痛后查：急诊生化常规+心肌酶谱：K 2.93mmol/L，CK 246U/L，CKMB 9.5U/L，C：C 3.9%。血肌钙蛋白Ⅰ：TNI ＜0.01μg/L。血常规+超敏CRP：WBC 7.0×10^9/L，NE% 78.2%，HGB 148g/L，PLT 284×10^9/L，CRP 11.0mg/L。腰椎CT：1、腰5/骶1、腰4/5椎间盘突出。2、腰3/4椎间盘膨出。3、腰椎骨质增生。腰椎间盘CT：L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出。腰椎骨质增生。胸椎间盘CT：所示胸椎间盘扫描层面未见明显异常，必要时MRI检查。胸椎骨质增生。胸椎、腰椎平片：胸椎、腰椎骨质增生，建议MRI检查。附见心脏起搏器留置。下肢血管彩超：左下肢动脉硬化伴斑点形成。

诊断 处理

诊断：1.2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅳ期 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围血管病变 2 .冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后多形室速（DDD起搏器植入术后） 3. 左大腿疼痛原因 坐骨神经痛？糖尿病周围神经病变？ 治疗：在基础降糖、改善循环治疗基础上，请神经科、骨科会诊协助诊治，考虑糖尿病性多发性神经根病变，予激素（强的松片）、营养神经止痛（弥可保、乐瑞卡、加巴喷丁、阿米替林等）治疗。

随访 讨论

随访：神经性疼痛治疗上较复杂，除营养神经外，需强效镇痛治疗，加之患者存在较多的焦虑情绪，故治疗效果不明显。治疗上继续积极控制血糖，加强营养神经，加强镇痛，2周后患者疼痛逐渐减轻，能下床行走。 讨论：患者老年男性，糖尿病病史20余年，血糖控制不佳，因患者有心脏起搏器，故肌电图检查困难，但结合患者病史、症状，以及存在多种糖尿病并发症，包括糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围血管病变等，故考虑疼痛原因是糖尿病周围神经病变中的多发性神经根病变。 糖尿病性多发性神经根病变表现为受累神经根分布范围内致残性疼痛，运动功能减退。腰丛或股神经受累表现为疼痛，无力，肌肉萎缩三联征，主要发生于2型糖尿病的老年人，急性起病，症状主要累及下肢近端，通常伴有严重的体重下降和恶病质。易与腰椎间盘突出导致的下肢疼痛相混淆，临床上需注意排除，否则容易延误病情及治疗。