主诉 病史

主 诉：摔伤右肩部疼痛活动受限1天。现病史：1天前摔倒致伤右肩部，即感右肩部疼痛、活动受限。当时无昏迷及呕吐。被家人送入郑州市第一人民医院诊治，经检查拍片诊为“右肩胛骨粉碎骨折”，未做特殊处理。为进一步治疗，今来我院求治。门诊经检查后以“右肩胛骨粉碎骨折”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、大小便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史，无“高血压病、冠心病、糖尿病、脑梗塞”病史，无其它外伤、手术史，无输血、中毒史，无明确食物及药物过敏史，随社会预防接种。

查体 辅查

望：神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红，苔薄黄；闻：语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味；切：脉弦紧。 体格检查 T : 36.3℃ P:76次/分　 R : 19次/分　 BP :144/90mmHg 全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无下垂，巩膜无黄染、结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常分泌物，听力正常，嗅觉灵敏。口腔粘膜无溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸运动正常，双肺部叩诊清音，听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1cm处，其搏动强度及范围均正常，无震颤，无摩擦感。心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平、软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，各棘突无压痛及叩击痛，腰椎活动度正常。四肢（除右上肢外）活动度正常。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 步入病房。右肩部轻微肿胀，无明显畸形，右肩背处压痛、叩击痛明显，右肩关节活动受限，右肘、腕关节活动正常，右上肢皮肤感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环好。

诊断 处理

中医诊断：1、右肩胛骨粉碎骨折（气滞血瘀） 2、骨痿 西医诊断：1、右肩胛骨粉碎骨折 2、骨质疏松症 择期手术治疗； 中医辨证论治：根据骨伤科三期辨证理论，早期因瘀血停滞影响骨痂生长，故以活血化瘀，消肿止痛为主，应用桃红四物汤；中后期补益肝肾，补气养血，应用愈骨胶囊等药物应用。现患者属于骨折早期，可运用桃红四物汤加减对症治疗，方药如下：　 桃仁10g 红花10g 当归12g 川芎12g 赤芍12g 穿山甲6g 柴胡12g 黄芩10g 香附12g 延胡索15g 续断15g 生地12g 甘草6g 3剂 用法：每日一剂，水煎服400ml，分早晚两次温服。 中医调护：避风寒，慎起居，忌生冷，畅情志。

随访 讨论

术后复查X线片示骨折复位良好，内固定在位且牢靠。根据骨伤科三期辨证理论，早期因瘀血停滞影响骨痂生长，故以活血化瘀，消肿止痛为主，应用桃红四物汤。术后证属肝肾亏虚，气血不足，治以补益肝肾，补气养血，应用愈骨胶囊等药物促进骨折愈合。休息3个月，加强营养，促进骨折愈合；继续中药应用，促进骨折愈合；定期复查，（1月、3月、6月）；不适随诊。 本病例中医药应用结合手术复位，早期将骨折复位，中医药早期应用活血化瘀、消肿止痛，可迅速缓解患者症状。中医药中后期应用可促进骨折愈合，加快术后恢复，可使患者获得满意的术后疗效。