主诉 病史

主诉：青年男性，车祸后头部外伤2小时 病史：患者2小时前车祸头部外伤，伤后昏迷，当时无恶心、呕吐，无肢体抽搐，大小便失禁，来院过程中逐渐加重，呼叫无反应，烦躁明显，并出现恶心呕吐2次，急诊CT：广泛脑挫裂伤、左额颞顶硬膜下血肿、颅内多发骨折。

查体 辅查

体格检查： 来院时T：37.2 ℃ P：80 次/分 R：22 次/分 BP：166/90 mmHg 神志昏迷，呼之不应，烦躁明显。双侧瞳孔不等大，左侧直径4.5㎜，对光反射消失，右侧瞳孔直径3.0㎜，对光反射迟钝，疼痛刺激左侧肢体可见不自主活动，右侧肢体未见明显活动，四肢肌张力增高，双侧巴士症阳性，颈软无抵抗。术后瞳孔渐大左侧直径6.0㎜，右侧瞳孔直径3.0㎜，对光反射消失，疼痛刺激呈去大脑强直状态。 辅助检查：术前CT：广泛脑挫裂伤、左额颞顶硬膜下血肿、颅内多发骨折。术后复查：术后改变，术区可见积血左侧大脑半球脑梗，脑水肿，中线明显移位，左颞顶硬膜外血肿（迟发）。血常规，白细胞：14.44×109/L，中性粒细胞百分比84.2%红细胞3.86x1012/L，血红蛋白 111.0g/L，血象偏高，考虑应激有关；血糖10.61mmol/L，白蛋白30.4g/L.

诊断 处理

诊断：1.颅内广泛脑挫裂伤、2.左额颞顶硬膜下血肿、颅内多发骨折3.左颞顶硬膜外血肿（迟发）4.脑疝、脑干损伤5.外伤性蛛网膜下腔出血 治疗：入院后给予止血、脱水降颅压治疗；在全麻下行“开颅血肿清除术、去骨瓣加压术”，术中出血1200ml，自体回输900ml，悬浮红细胞2u，血浆610ml，术后转入ICU，给予持续气管插管呼吸机辅助呼吸，维持收缩压在120-160mmHg之间，头孢呋辛预防感染、甘露醇125ml+地塞米松5mg/8h、甘油果糖250ml/12h,降颅压，丙戊酸钠1200mg，24小时泵入，预防癫痫，尼莫地平50ml泵入，预防脑血管痉挛。次日血压偏高，176/79 mmHg，给予乌拉地尔50mg泵入，控制血压，转入后体温在36.0-40.0 ℃，给予物理降温；2日后患者瞳孔进一步扩大右侧6.0㎜，左侧3.0㎜加强脱水，甘露醇125ml/6h，术后第3日拔出硬膜外引流管，术后第4日行气管切开。面罩吸氧5L/min。其余补液、抑酸对症维持治疗不变。

随访 讨论

随访、讨论：患者广泛脑挫裂伤，有脑疝形成，脑干损伤，给予积极手术治疗，但术后出现严重脑水肿，脑梗死。现在重症 监护室维持治疗，瞳孔持续偏大右侧6.0㎜，左侧3.0㎜。大家评判一下患者的预后。