主诉 病史

主诉：诊断为右肺癌34月，头痛、头晕3月。 现病史：2012年8月，患者无明显原因出现胸闷、气短，活动后可出现喘息，间断咳嗽、咳白色粘痰，间断咳黄痰，伴乏力。2012年10月患者查胸部CT示右侧全胸腔积液，CEA：6.67ng/ml，NSE正常，PSA正常。接受右侧胸腔穿刺术，胸水中查找到腺癌细胞，胸膜间皮瘤免疫组化阴性。进一步查胃镜未见异常占位，查肠镜见距肛缘8cm处见环1/2腔占位，活检病理诊断为直肠粘膜管状瘤，患者拒绝接受手术切除肿瘤取得病理诊断。考虑患者为右肺癌可能性大，接受多西他赛+顺铂方案化疗4周期。患者接受右侧胸腔积液引流术，多次灌注顺铂及香菇多糖，胸腔积液未能控制，更换为白介素-2胸腔灌注后，胸腔积液减少少量。2013年1月起患者服用吉非替尼，服药期间，患者病情稳定，用药1年余后停药。2015年5月，患者出现头痛、头晕，纳差，间断有恶心，少量呕吐胃内容物，接受头部增强MRI检查诊断为多发脑转移，腹部超声示腹腔积液，胸部CT示右侧胸腔包裹性积液，左侧胸腔少量积液。接受头部放疗40GY后停用放疗，放疗期间接受甘露醇脱水治疗，腹腔灌注白介素-2针剂治疗1次。放疗结束后，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，腹水曾一度消失。患者接受甲地孕酮治疗后食欲恢复。下一步治疗考虑替吉奥口服化疗。 既往史： 患者高血压病史7年，否认药物过敏史。 个人史：吸烟史30余年，每日吸烟30支左右，间断饮酒30余年。

查体 辅查

查体：浅表淋巴结未触及。颈软。皮肤粘膜无紫绀。右中下肺呼吸音减弱，叩诊呈实音，左肺呼吸音粗，双肺内未闻及干湿罗音，心界不打，心率90次/分，律齐。腹软，未触及包块，移动性浊音阴性。四肢肌力5级。双babinski征未引出。 辅助检查：MRI诊断为多发脑转移。

诊断 处理

诊断：1.右肺癌 脑转移 胸腔积液 2.高血压病 治疗：口服替吉奥

随访 讨论

讨论：患者以右侧胸腔积液为首发表现，无法取得原发病灶的病理诊断，取法进行基因检测，排除了胃癌、结直肠癌、前列腺癌等诊断，临床诊断为右肺癌。治疗先后采用了化疗、胸腔灌注药物治疗、分子靶向治疗等治疗，患者病情稳定了2年多的时间，2015年5月诊断为脑转移，接受了放疗。下一步考虑口服替吉奥治疗，是肺癌的三线治疗。患者在无法取得原发灶的病理诊断和进行基因检测的情况下，接受了化疗和分子靶向治疗，有效地延长了患者生存期，改善了患者生活质量。对于此类患者应进行积极治疗。