主诉 病史

患者老年女性。于2个半月前在家中无明显诱因出现腹痛，为持续性胀痛，偶有恶心呕吐，稀便。曾在当地医院就诊，诊断为肠梗阻，予以对症治疗后缓解，随即在当地医院行电子肠镜检查：结肠溃疡性病变（CA？）直肠隆起性病变（性质待定），病理回报：结肠腺癌；直肠粘膜局部腺体恶变。为求进一步诊治来我院，拟行手术治疗。自发病来，病人精神状态稍差，食欲食量较差，睡眠差，近半年来明显消瘦，大便腹泻，小便正常。

查体 辅查

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmhg，一般状态稍差，腹平坦，下腹正中可见一长约20cm陈旧手术瘢痕，于瘢痕上段，可触及一大小约4cm腹部缺损，全腹软，脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛 当地电子结肠镜示：结肠溃疡性病变（CA？）直肠隆起性病变（性质待定） 病理回报：结肠腺癌；直肠粘膜局部腺体恶变

诊断 处理

术中诊断：结肠恶性肿瘤，直肠恶性肿瘤，腹壁疝/切口疝 手术名称：根治性全结肠切除，直肠切除术，回肠造瘘术，肠粘连松解术，切口疝修补术 手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取左下腹经腹直肌切口，并延长切口，约25cm，切除原手术瘢痕，逐层开腹，上保护巾，术中见腹腔内无腹水，触摸肝脏有无转移结节，大网膜无转移结节，腹主动脉前、肠系膜血管及髂内血管附近无淋巴结转移。于直肠腹膜折返下距肛缘约5cm处触及2*2*2cm大小肿物，质硬，活动度可，未侵透浆膜，回盲部可触及5*5*5cm大小肿物，质硬，边界不清，表面凹凸不平，活动度可，未侵透浆膜，已侵及回盲瓣，其余结肠未触及癌肿。距回盲部200cm广泛粘连，并与大网膜及腹壁粘连，原切口上部皮下可见两处约6*5*5cm疝囊。因术前肠镜提示结肠多发息肉，决定行根治性全结肠切除、直肠切除术、回肠造瘘术、肠粘连松解术、切口疝修补术。首先分离小肠与大网膜及腹壁粘连，松解小肠间粘连，见小肠肠管通畅。向下牵拉横结肠，切开胃结肠韧带、肝结肠韧带、脾结肠韧带，保护十二指肠、肠系膜上动脉，清除其周围淋巴结，钳夹、切断、结扎结肠中动、静脉及回结肠动、静脉，向左牵拉升结肠，在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达脾曲，将降结肠及乙状结肠向右侧牵拉，显露左侧结肠旁沟，剪开左侧壁腹膜上至脾曲，下至子宫直肠陷凹，保护双侧输尿管及性腺血管。向上提起直肠和乙状结肠，自右侧从上向下分离腹膜，并与左侧腹膜切开线汇合。清扫腹主动脉周围脂肪结蹄组织和淋巴结，于肠系膜下动脉根部结扎切断，近端双重缝扎，向前牵拉直肠，自骶岬处开始锐性分离直肠后间隙，向下剪开骶前筋膜，在脏、壁筋膜间进行锐性分离，达尾骨尖水平，将直肠系膜全部切除。将直肠向后上牵引，在Denonvillier筋膜和直肠固有筋膜间分离直肠和子宫间的联系。此时将直肠前后壁完全游离。靠近直肠侧壁分离结扎、切断两侧直肠侧韧带，在直肠癌肿远侧上一把大直角钳，距远端切除肠管2cm处以闭合器闭合肠管，于闭合器及大直角钳间切断直肠，远端以碘伏消毒。回肠距回盲瓣约10cm处，用止血钳穿过结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条分别结扎，闭锁病变肠段的近远端，于其间切断小肠，烟包缝合结扎近端小肠，分束切断并结扎预切除肠管系膜，移除标本，近端小肠于右侧腹部造瘘。以生理盐水反复冲洗腹腔，确切止血，于右结肠旁沟及盆腔各留置一枚引流管，腹腔内喷涂防粘连液2支。游离并切除两个疝囊，结节缝合腹膜及腹直肌后鞘。纵行切口切口两侧腹直肌前鞘，修补腹壁缺损。于皮下留置负压引流管，缝合皮下组织及皮肤，术毕。

随访 讨论

全结肠切除术的手术适应症．1.溃疡型结肠炎经内科规则治疗无效，或出现并发症。2．家族性息肉病疑恶变者。3.结肠多发性癌。本例患者选择采用全结肠切除，术后面临两个主要问题：第一，回肠造瘘大量水分和维生素重吸收障碍，营养问题如何主要解决，第二，患者引流管出现淋巴漏，每天流量约1000ml，希望各位同道发表意见，看看有没有更好的解决办法。